Фрагмент документа "МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ О ПРОВЕДЕНИИ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ".
Введение
Общее число людей, живших с ВИЧ, в странах мира на конец 2006
года, составило 39,5 миллионов человек, по данным ЮНЭЙДС [1]. С
момента регистрации первого случая ВИЧ-инфекции у жителя Российской
Федерации в 1987 г. до 31 декабря 2006 г. в Федеральный
научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом было
сообщено о 373718 зарегистрированных случаях ВИЧ-инфекции у граждан
России и 8033 у иностранных граждан.
В контексте всемирной развивающейся пандемии ВИЧ-инфекции каждая
страна нуждается в информации о национальных особенностях развития
эпидемии. России, как другим странам, необходимы данные о
заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции в уязвимых группах и
среди общей популяции, а также информация об изменении данных
показателей для определения тенденций развития эпидемии. Эта
информация требуется для определения стратегии противодействия
эпидемии ВИЧ-инфекции и оценки эффективности профилактических
вмешательств.
Точное число случаев ВИЧ-инфекции весьма трудно установить, и до
настоящего времени в мире с эпидемиологической целью применяется как
диагностика ВИЧ-инфекции, так и диагностика СПИД и действуют серьезно
отличающиеся системы эпиднадзора за ВИЧ/СПИД. Диагностика СПИД была
введена еще до открытия возбудителя, поэтому имеет приоритет в давней
традиции. Даже в странах с высоким уровнем медицины эпиднадзор,
основанный на диагностике СПИД, не может отражать реальной ситуации с
ВИЧ-инфекцией в связи с наличием длительного бессимптомного периода
ВИЧ-инфекции (в среднем 8 - 10 лет) до развития СПИД.
В 1990 г. ВОЗ [2] кроме регистрации случаев СПИДа предложил
учитывать информацию о пораженности ВИЧ и рискованном поведении
населения для получения более адекватной информации об эпидемии
ВИЧ-инфекции, поскольку регистрация СПИД приводила к отставанию
информации об эпидемии на несколько лет. В разных странах для оценки
распространенности ВИЧ-инфекции с различной регулярностью обследуются
разные группы населения, чаще всего беременные женщины, доноры и
пациенты клиник болезней, передающихся половым путем. Инструментом,
предлагаемым ВОЗ и ЮНЭЙДС для оценки количества людей, живущих с
ВИЧ/СПИД (ЛЖВС) на территории отдельных стран, является использование
систем дозорного эпиднадзора и дальнейшее компьютерное моделирование
эпидемии.
Исследования в рамках дозорного эпиднадзора рекомендуется
проводить в наиболее пораженных ВИЧ-инфекцией группах населения. В
рамках предложенного в 2000 г. ВОЗ и ЮНЭЙДС [3] эпиднадзора второго
поколения рекомендовалось усилить данные дозорного надзора
поведенческими исследованиями в тех же группах населения и данными о
распространенности инфекций со сходными путями передачи.
С появлением в 1996 г. высокоактивной антиретровирусной терапии
(ВААРТ) стала очевидно актуальной регистрация случаев ВИЧ-инфекции,
активное тестирование на ВИЧ населения и диспансерное наблюдение за
инфицированными для своевременного начала терапии. Следствием этого
явилась разработка новой стратегии ВОЗ, направленной, в частности, на
повышение доступности тестирования на ВИЧ для населения и увеличение
масштабов консультирования и тестирования на ВИЧ [4], поскольку знание
статуса помогает получить лечение и осуществлять профилактику
дальнейшего распространения ВИЧ. "Эпиднадзор третьего поколения за
ВИЧ/СПИД/ИППП" был предложен в 2003 г. совместно ВОЗ, CDC и ЮНЭЙДС
[5]. Он включает: универсальную регистрацию случаев ВИЧ/СПИД/ИППП на
основе тестирования, качественные и количественные дозорные и
поведенческие исследования в уязвимых группах, надзор за
резистентностью, надзор за лечением и исходами заболевания и
исследования по качеству получаемой ЛЖВС помощи и лечения.
В связи с инициативой лечения большого количества нуждающихся "3
к 2005 г." особенно высокую ценность приобрел в 2003 - 2004 гг. надзор
за АРТ, который и был предложен странам ВОЗ и ЮНЭЙДС в 2004 г. [6]. Он
приобретает особую актуальность в контексте достижения максимально
близкого ко всеобщему доступа к лечению к 2010 году. Последние
документы ВОЗ, ЮНЭЙДС и CDC [7], [8], [9] в отношении политики
тестирования на ВИЧ предполагают максимальное расширение доступа
населения к тестированию на ВИЧ. В 1999 г. в США была поставлена
задача повышения доступности тестирования на ВИЧ для населения [10], а
с 2003 г. одной из главных целей политики CDC (США) является резкое
снижение порога доступности [11] тестирования на ВИЧ. В настоящее
время ключевым компонентом контроля распространения ВИЧ-инфекции
признано получение людьми информации о диагнозе инфекции ВИЧ как можно
раньше. В 2006 г. европейское бюро ВОЗ рекомендовало проводить
тестирование на ВИЧ и консультирование по инициативе медицинских
работников [12].
Для соответствия принципам ВОЗ и ЮНЭЙДС [6] тестирование на ВИЧ
для индивидуумов должно быть:
- конфиденциальным;
- сопровождаться до- и послетестовым консультированием;
- проводится только с информированного согласия. Это означает,
что тестирование проводится добровольно и на основе полного
предоставления информации о тестировании на ВИЧ.
В Российской Федерации Министерством здравоохранения разработана
и продолжает функционировать около 20 лет, с 1987 г., оригинальная
система эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией, которая
характеризуется:
- единым систематическим сбором данных обо всех случаях
ВИЧ-инфекции, СПИДа, обследованиях на ВИЧ, изменении клинического
состояния пациентов и исходов ВИЧ-инфекции во всех регионах Российской
Федерации;
- массовым тестированием на ВИЧ и активным выявлением
ВИЧ-инфицированных при обязательном и добровольном тестировании
населения;
- обязательным проведением эпидемиологического расследования
каждого случая ВИЧ-инфекции (для выявления факторов риска заражения и
проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий).
В Российской Федерации действует служба профилактики СПИД,
которая включает: более 100 территориальных центров по профилактике и
борьбе со СПИДом, 6 региональных центров, федеральный
научно-методический центр, федеральный клинический центр;
функционируют более 1000 лабораторий диагностики ВИЧ-инфекции и более
250 кабинетов анонимного обследования.
В России уже в 1988 г. было протестировано 9,5 миллионов человек
на ВИЧ, в 1989 - 6,5 миллионов; начиная с 1990 по 2006 гг. в стране
проводится массовое тестирование на ВИЧ, в год тестируется на антитела
к ВИЧ 20 - 24 миллиона человек. Начиная с 1990 г. и по настоящее время
доступность тестирования на ВИЧ в России для населения является
всеобщей. Таким образом, современные подходы к тестированию,
рекомендуемые ВОЗ и ЮНЭЙДС, и регистрации случаев ВИЧ-инфекции, были
приняты в России около двух десятилетий назад. Однако в настоящее
время ключевой задачей в области тестирования на ВИЧ в России является
обеспечение консультирования обследованных лиц в соответствии с
положениями нормативных документов Российской Федерации.
В соответствии с Федеральным законом от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ
"О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания,
вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"
тестирование должно проводиться с дотестовым и послетестовым
консультированием.
В соответствии с правилами проведения медицинского
освидетельствования на ВИЧ от 1995 г. проводится обязательное
тестирование двух групп российских граждан:
- доноры крови, плазмы крови, спермы и любых других биологических
жидкостей, тканей и органов при каждом взятии донорского материала;
- работники отдельных профессий при поступлении на работу и при
периодических медицинских осмотрах:
врачи, средний и младший медицинский персонал учреждений, имеющий
непосредственный контакт с ВИЧ-позитивными;
врачи, средний и младший медицинский персонал лабораторий
обследования на ВИЧ и лабораторного тестирования для ВИЧ-позитивных;
сотрудники научно-исследовательских учреждений, предприятий
(производств) по изготовлению медицинских иммунобиологических
препаратов и других организаций, работа которых связана с материалами,
содержащими ВИЧ.
В этом случае тестирование является необходимым предварительным
условием для получения определенной выгоды, положения или услуги. При
этом обследование доноров проводится для целей безопасности донорства,
а работников отдельных профессий - для обеспечения страхования от
случаев профессионального заражения ВИЧ.
Во всех других случаях на основании Закона о СПИДе тестирование
проводится добровольно с информированного согласия пациента. К
группам, которым рекомендовано предлагать тестирование на ВИЧ,
относятся:
- больные по клиническим показаниям (больные с рядом клинических
показаний, указывающих на наличие ВИЧ);
- больные с подозрением или подтвержденным диагнозом:
в/в наркомания;
ЗППП;
заболеваний, соответствующих критериям СПИД;
гепатита В, С, Hbs-антигеноносительство;
легочный и внелегочный туберкулез;
- беременные в случае забора абортной и плацентарной крови для
дальнейшего использования;
- лица, имеющие бытовые и медицинские контакты с больными СПИД
или серопозитивными:
лица, имевшие половые контакты с ВИЧ-инфицированными или больными
ИППП;
работники системы здравоохранения, получившие микротравму при
исполнении профессиональных обязанностей;
пациенты, при оказании помощи которым медработник был
травмирован.
В соответствии с инструкцией 1990 г. другими стандартными
группами для скринингового тестирования на ВИЧ, не вошедшими в
инструкцию 1995 г., являлись:
- гомо- и бисексуалы;
- лица с беспорядочными половыми связями;
- проститутки;
- лица, находившиеся за рубежом более 1 мес.;
- реципиенты препаратов крови;
- военнослужащие;
- лица, находящиеся в местах лишения свободы;
- иностранные граждане, прибывшие на срок более 3 мес.
При проведении эпидемиологического расследования контактные лица
обследовались на ВИЧ, если был выявлен риск инфицирования ВИЧ.
В последующие годы были введены различными приказами и
постановлениями для обязательного тестирования на ВИЧ несколько других
групп населения, в 1996 г. - некоторые группы, среди находящихся в
местах лишения свободы, в 1997 - беременные женщины, в 1999 - персонал
акушерско-гинекологических отделений, в 1998 - поступающие в военные
ВУЗы и на военную службу по контракту, в 2003 - лица, получающие
российское гражданство.
Рекомендованной ВОЗ методикой для диагностики ВИЧ-инфекции
является обнаружение антител к ВИЧ (АТ ВИЧ) с помощью
иммуноферментного анализа (ИФА). Остальные методики, такие как
выявление антигенов (АГ ВИЧ) или сочетания АТ + АГ ВИЧ, и
генетического материала ВИЧ (ПЦР), могут использоваться в качестве
вспомогательных в определенных случаях. В последнее время получили
распространение и рекомендуются ВОЗ, ЮНЭЙДС для использования в
определенных случаях быстрые тесты для выявления антител к ВИЧ.
В настоящее время в России стандартной процедурой лабораторной
диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с помощью
иммуноферментного анализа с последующим подтверждением их
специфичности в реакции иммунного блоттинга.
Таким образом, подходы к тестированию на ВИЧ менялись как в
Российской Федерации, так и в мире, и настоящая инструкция
пересматривает имеющиеся положения по проведению медицинского
освидетельствования на ВИЧ в Российской Федерации.
|
Фрагмент документа "МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ О ПРОВЕДЕНИИ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ".