Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА ПОДГОТОВКИ ДОКУМЕНТОВ УПРАВЛЕНИЕМ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ МЕРОПРИЯТИЙ ГРАЖДАНСКОЙ ЗАЩИТЫ ГОРОДА МОСКВЫ В РЕЖИМЕ "ОДНОГО ОКНА" (РЕДАКЦИЯ НА 27.11.2007)".
4. Образец заявления
на выдачу разрешения (маршрутного листа) на перевозку
опасных грузов автомобильным транспортом в г. Москве
(форма 10) <*>
Управление гражданской защиты
Москвы
-------------------------------
Тверская улица, д. 8/2, стр. 2,
Москва, 125009
----------------------------------------
(дата и регистрационный номер документа)
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ (МАРШРУТНОГО ЛИСТА)
Перевозчик опасного груза в лице --------------------------------
(полное и сокращенное
----------------------------------------------------------------------
название организации, организационно-правовая форма, почтовый
----------------------------------------------------------------------
адрес с указанием улицы, номера дома, владения, корпуса и
----------------------------------------------------------------------
почтового индекса, наименование должности, фамилия и инициалы
----------------------------------------------------------------------
руководителя, индивидуального предпринимателя или физического
----------------------------------------------------------------------
лица, номер телефона)
просит определить специальный маршрут перевозки опасных грузов в
городе Москве.
1. Предполагаемые маршруты движения транспортных средств и их
протяженность (км):
- --------------------------------------------------------------;
(наименование улиц, дорог, протяженность)
- ---------------------------------------------------------------
(наименование улиц, дорог, протяженность)
2. Транспортное средство и вес перевозимого груза (т, кг, л):
- --------------------------------------------------------------;
(марка автомобиля, государственный номер, вес груза)
- ---------------------------------------------------------------
(марка автомобиля, государственный номер, вес груза)
3. Техническое наименование опасного груза ---------------------:
- класс и подкласс опасности груза по ГОСТ 19433-88 ------------;
- код экстренных мер (КЭМ) -------------------------------------;
- код вещества по списку ООН ------------------------------------
4. Грузоотправитель: --------------------------------------------
(сокращенное название организации,
----------------------------------------------------------------------
юридический адрес, номер телефона)
5. Грузополучатель: ---------------------------------------------
(сокращенное название организации,
----------------------------------------------------------------------
юридический адрес, номер телефона)
6. Пункт (место) загрузки (налива) ------------------------------
(почтовый адрес)
7. Пункт (место) выгрузки (слива) -------------------------------
(почтовый адрес)
8. Получатель маршрутного листа ---------------------------------
(фамилия, имя, отчество
----------------------------------------------------------------------
сотрудника организации, индивидуального предпринимателя или
----------------------------------------------------------------------
физического лица, вид документа, удостоверяющего его личность,
----------------------------------------------------------------------
номер и кем выдан, номер доверенности)
Приложение: -----------------------------------------------------
(документы, которые представил заявитель,
----------------------------------------------------------------------
с указанием количества листов в каждом приложении и числа
их экземпляров)
------------------------- ---------------- --------------------
(наименование должности (личная подпись) (фамилия и инициалы)
руководителя организации, М.П.
индивидуального
предпринимателя или
физического лица)
-----------------
(дата подписания)
Комплект документов по перечню сдал
---------------- -------------------------------------
(дата) (наименование должности, сокращенное
название организации, личная подпись,
фамилия и инициалы сдавшего)
Комплект документов по перечню получил (место для штампа службы
"одного окна" Управления
гражданской защиты Москвы
установленного образца)
--------------------------------
<*> Юридические лица и индивидуальные предприниматели оформляют
заявления на бланках организаций (индивидуальных предпринимателей),
которые должны иметь реквизиты, обеспечивающие юридическую силу
документа (полное наименование организации, почтовый адрес, адрес
электронной почты, дата и регистрационный номер, подпись
уполномоченного лица и др.). Перечень и наименование представляемых
заявителем документов, необходимых для выдачи запрашиваемого
документа, определены пунктом 6 приложения 1 к настоящему Регламенту.
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА ПОДГОТОВКИ ДОКУМЕНТОВ УПРАВЛЕНИЕМ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ МЕРОПРИЯТИЙ ГРАЖДАНСКОЙ ЗАЩИТЫ ГОРОДА МОСКВЫ В РЕЖИМЕ "ОДНОГО ОКНА" (РЕДАКЦИЯ НА 27.11.2007)".