Фрагмент документа "О ПРОВЕДЕНИИ В 2008 - 2009 ГОДАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН".
КАРТА УЧЕТА
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
медицинская карта амбулаторного больного N ----
--------------------------------------------------------------------------------
| 1. Фамилия, имя, отчество --------------------------------------- |
| 2. Пол: М-1; Ж-2; |
| ------------------------------------------------- |
| 2. Номер страхового | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| полиса ОМС ------------------------------------------------- |
| ----------------------------------------- |
| 3. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------- |
| 4. Дата рождения (число, месяц, год) ------------------ |
| 5. Адрес места жительства: -------------------------- город-1, село-2 |
| --------------- ул. ---------- дом ----- корп. ---- кв. ----, телефон ----- |
| 6. Место работы ------------------------------------------------------- |
| телефон служебный --------------------------------------------------------- |
| 7. Организация бюджетная: "да" --- 1, "нет" --- 2 (нужное отметить). |
| 8. Профессия, должность ----------------------------------------------- |
| 9. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного |
| динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; |
| периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского |
| осмотра - 4. |
| 10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен для постоянного |
| динамического наблюдения (название, юридический адрес) -------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| 11. Осмотры врачей-специалистов |
--------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Специальность | N | Код | Дата | Заболевания (код по МКБ-10) | Результат ДД | Ф.И.О. |
| врача |строки|врача|осмотра|-----------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------|(подпись|
| | | | | ранее | выявленное во | в том |практически| риск | нуждается в дополнительном лечении, обследовании | врача) |
| | | | | известное | время | числе | здоров (I | развития |----------------------------------------------------------------------------| |
| | | | |хроническое|дополнительной | на | группа |заболеваний|амбулаторном| в том числе |стационарном| в оказании | санаторно -| |
| | | | | |диспансеризации|поздней| здоровья) |(II группа |(III группа | по заболеваниям,| (IV группа |высокотехнологичной| курортном | |
| | | | | | (ДД) | стадии| | здоровья) | здоровья) | выявленным | здоровья) |медицинской помощи | | |
| | | | | | | | | | | при ДД | | (ВМП) (V группа | | |
| | | | | | | | | | | | | здоровья) | | |
|--------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-----------------|------------|-------------------|------------|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|--------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-----------------|------------|-------------------|------------|--------|
|Терапевт | 01 | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-----------------|------------|-------------------|------------|--------|
|Акушер- | 02 | | | | | | | | | | | | | |
|гинеколог | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-----------------|------------|-------------------|------------|--------|
|Невролог | 03 | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-----------------|------------|-------------------|------------|--------|
|Уролог | 04 | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-----------------|------------|-------------------|------------|--------|
|Хирург | 05 | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-----------------|------------|-------------------|------------|--------|
|Офтальмолог | 06 | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-----------------|------------|-------------------|------------|--------|
|Эндокринолог | 07 | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-----------------|------------|-------------------|------------|--------|
|Дополнительные| 08 | | | | | | | | | | | | | |
|консультации | | | | | | | | | | | | | | |
|специалистов: | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Лабораторные и функциональные исследования <*>
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| --------------------------------------------------------- | 13. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий |
| | Перечень исследований | N | Дата | Дата | | ------------------------------------------------------------------------- |
| | |строки|исследования|получения | | 14. Взят под диспансерное наблюдение --------, диагноз (МКБ-10) --------- |
| | | | |результата| | (дата) |
| |------------------------|------|------------|----------| | 15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД: ----------- |
| |Клинический анализ крови| 01 | | | | 16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине: |
| |------------------------|------|------------|----------| | выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3, |
| |Клинический анализ мочи | 02 | | | | в том числе в течение 6 месяцев после ДД - 4. |
| |------------------------|------|------------|----------| | 17. Причина смерти (диагноз по МКБ-10) ---------------------------------- |
| |Холестерин крови | 03 | | | | |
| |------------------------|------|------------|----------| | Дата завершения ДД ------------------ |
| |Сахар крови | 04 | | | | |
| |------------------------|------|------------|----------| | Врач-терапевт участковый ------------- ----------------------- |
| |Холестерин липопротеидов| 05 | | | | (подпись) (расшифровка подписи) |
| |низкой плотности | | | | | |
| |сыворотки крови | | | | | |
| |------------------------|------|------------|----------| | |
| |Триглицериды сыворотки | 06 | | | | |
| |крови | | | | | |
| |------------------------|------|------------|----------| | |
| |Онкомаркер CA-125 | 07 | | | | |
| |(женщинам) | | | | | |
| |------------------------|------|------------|----------| | |
| |Онкомаркер PSI | 08 | | | | |
| |(мужчинам) | | | | | |
| |------------------------|------|------------|----------| | |
| |Электрокардиография | 09 | | | | |
| |------------------------|------|------------|----------| | |
| |Флюорография | 10 | | | | |
| |------------------------|------|------------|----------| | |
| |Маммография | 11 | | | | |
| |------------------------|------|------------|----------| | |
| |Дополнительные | 12 | | | | |
| |исследования | | | | | |
| --------------------------------------------------------- | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Результаты исследований прилагаются для передачи в учреждение
здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение гражданина.
Приложение N 3
--------------------------------------------------------------
|СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН|
| за ------- полугодие 20-- г., 20-- г. |
--------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
| Представляют: | Сроки | |-----------------|
| |представления| |Форма N 12-Д-1-08|
|------------------------------------|-------------| ------------------|
|амбулаторно-поликлинические, |полугодовые -| |
|стационарно-поликлинические |10 июля | Утверждена Приказом |
|учреждения: |годовые - 15 | Минздравсоцразвития |
|- органу управления здравоохранением|января | России |
|субъекта Российской Федерации; | | |
|------------------------------------|-------------| ------------------|
|орган управления здравоохранением |полугодовые -| |от |N |
|субъекта Российской Федерации: |20 июля | |-----------------|
|- Минздравсоцразвития России |годовые - 25 | | Полугодовая |
| |января | | Годовая |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
|Наименование отчитывающейся организации |
|-------------------------------------------------------------------------|
|Почтовый адрес |
|-------------------------------------------------------------------------|
| Код | Код |
| формы |-----------------------------------------------------------------|
|по ОКУД|отчитывающейся| вид |территории| министерства | |
| |организации по|деятельности| по ОКАТО | (ведомства), | |
| | ОКПО | по ОКВЭД | |органа управления| |
| | | | | по ОКОГУ | |
|-------|--------------|------------|----------|-----------------|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-------|--------------|------------|----------|-----------------|--------|
| | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Сведения о дополнительной диспансеризации
(1000)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование |N | Число лиц | Распределение прошедших дополнительную | Из числа |Направлено |
| |строки| | диспансеризацию граждан по группам состояния | прошедших ДД |граждан |
| | | | здоровья | (графа 4) | |
| | |-------------------------|------------------------------------------------------------------------------------| нуждалось в |------------------------------------|
| | |подлежащих |прошедших| I группа - |II группа |III группа - |IV группа - | V группа - | санаторно- | на | в орган управления |
| | |дополнительной |ДД | практически|- риск |нуждаются в |нуждаются | нуждаются в | курортном | госпитализацию| здравоохранением |
| | |диспансеризации| | здоровые |развития |дополнительном |в дополнительном| высокотехнологичной| лечении | в стационар | субъекта Российской|
| | |(ДД) | | |заболеваний|обследовании, лечении|обследовании, | медицинской помощи | | | Федерации для |
| | | | | | |в амбулаторно- |лечении | (ВМП), всего | | | направления на ВМП |
| | | | | | |поликлинических |в стационарах, | | | | |
| | | | | | |условиях |всего | | | | |
| | | | | | |---------------------| | | | | |
| | | | | | |всего|в т.ч. | | | | | |
| | | | | | | |выявленные | | | | | |
| | | | | | | |при ДД | | | | | |
|---------------|------|---------------|---------|------------|-----------|-----|---------------|----------------|--------------------|--------------|---------------|--------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---------------|------|---------------|---------|------------|-----------|-----|---------------|----------------|--------------------|--------------|---------------|--------------------|
| Всего |0.0 | | | | | | | | | | | |
| работающих <*>| | | | | | | | | | | | |
|---------------|------|---------------|---------|------------|-----------|-----|---------------|----------------|--------------------|--------------|---------------|--------------------|
| в том числе в |1.0 | | | | | | | | | | | |
| бюджетных | | | | | | | | | | | | |
| организациях | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
"--" -------------------- ---- г.
------------------------ Руководитель --------- ---------------------
(фамилия, номер (подпись) (расшифровка подписи)
телефона исполнителя)
--------------------------------
<*> При заполнении формы по углубленным медицинским осмотрам
заполняется только строка 0.0.
Приложение N 4
---------------------------------------------------------------
| СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ |
| РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН |
| за ------- полугодие 20-- г., 20-- г. |
---------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
| Представляют: | Сроки | ------------------|
| |представления| |Форма N 12-Д-2-08|
|------------------------------------|-------------| ------------------|
|амбулаторно-поликлинические, |полугодовые -| |
|стационарно-поликлинические |10 июля | Утверждена Приказом |
|учреждения: |годовые - 15 | Минздравсоцразвития |
|- органу управления здравоохранением|января | России |
|субъекта Российской Федерации; | | |
|------------------------------------|-------------| ------------------|
|орган управления здравоохранением |полугодовые -| |от |N |
|субъекта Российской Федерации: |20 июля | |-----------------|
|- Минздравсоцразвития России |годовые - 25 | | Полугодовая |
| |января | | Годовая |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
|Наименование отчитывающейся организации |
|-------------------------------------------------------------------------|
|Почтовый адрес |
|-------------------------------------------------------------------------|
| Код | Код |
| формы |-----------------------------------------------------------------|
|по ОКУД|отчитывающейся| вид |территории| министерства | |
| |организации по|деятельности| по ОКАТО | (ведомства), | |
| | ОКПО | по ОКВЭД | |органа управления| |
| | | | | по ОКОГУ | |
|-------|--------------|------------|----------|-----------------|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-------|--------------|------------|----------|-----------------|--------|
| | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Результаты дополнительной диспансеризации
(2000)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование заболевания|N | Код по | Заболевания | Госпитализировано | Из числа | Выявлено |
| (по классам и отдельным |строки| МКБ-10 | | больных (из числа | граждан, | заболеваний в |
| нозологиям) | | | | выявленных - графа 5) | прошедших | течение 6 м |
| | | |------------------------------------------|--------------------------------| дополнительную | после |
| | | |ранее |выявленное во |в том числе на|в стационар |в федеральное | диспансеризацию,| прохождения |
| | | |известное |время |поздней стадии|(в том числе|специализированное | взято под | дополнительной |
| | | |хроническое|дополнительной |(из графы 5) |субъекта |медицинское | диспансерное | диспансеризации|
| | | | |диспансеризации| |Российской |учреждение (для | наблюдение | |
| | | | | | |Федерации) |оказания | | |
| | | | | | | |высокотехнологичной| | |
| | | | | | | |медицинской | | |
| | | | | | | |помощи) | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Всего | 1.0 |A00 - T98| | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Некоторые инфекционные и| 2.0 |A00 - B99| | | | | | | |
| паразитарные болезни - | | | | | | | | | |
| всего | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| в том числе туберкулез | 2.1 |A15 - A19| | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Злокачественные | 3.0 |C00 - C97| | | | | | | |
| новообразования | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Болезни крови и | 4.0 |D50 - D89| | | | | | | |
| кроветворных органов, | | | | | | | | | |
| отдельные нарушения, | | | | | | | | | |
| вовлекающие иммунный | | | | | | | | | |
| механизм | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Болезни эндокринной | 5.0 |E00 - E90| | | | | | | |
| системы, расстройства | | | | | | | | | |
| питания и нарушения | | | | | | | | | |
| обмена веществ - всего | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| в том числе сахарный | 5.1 |E10 - E14| | | | | | | |
| диабет | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Психические расстройства| 6.0 |F00 - F99| | | | | | | |
| и расстройства поведения| | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Болезни нервной системы | 7.0 |G00 - G99| | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Болезни глаза и его | 8.0 |H00 - H59| | | | | | | |
| придаточного аппарата - | | | | | | | | | |
| всего | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| в том числе: | | | | | | | | | |
| катаракта | 8.1 |H25 - H26| | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| глаукома | 8.2 | H40 | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Миопия | 8.3 | H52.1 | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Болезни уха и | 9 |H60 - H95| | | | | | | |
| сосцевидного отростка - | | | | | | | | | |
| всего | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| в том числе: | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| кондуктивная и | 9.1 | H90 | | | | | | | |
| нейросенсорная потеря | | | | | | | | | |
| слуха | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Болезни системы | 10 |I00 - I99| | | | | | | |
| кровообращения - всего | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| из них: |10.1 |I10 - I13| | | | | | | |
| болезни, | | | | | | | | | |
| характеризующиеся | | | | | | | | | |
| повышенным кровяным | | | | | | | | | |
| давлением | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| ишемическая болезнь |10.2 |I20 - I25| | | | | | | |
| сердца | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Болезни органов дыхания |11.0 |J00 - J99| | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Болезни органов |12.0 |K00 - K93| | | | | | | |
| пищеварения | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Болезни кожи и подкожной|13.0 |L00 - L99| | | | | | | |
| клетчатки | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Болезни костно-мышечной |14.0 |M00 - M99| | | | | | | |
| системы и соединительной| | | | | | | | | |
| ткани | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Болезни мочеполовой |15.0 |N00 - N99| | | | | | | |
| системы | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Симптомы, признаки и |19.0 |R00 - R99| | | | | | | |
| отклонения от нормы, | | | | | | | | | |
| выявленные при | | | | | | | | | |
| клинических и | | | | | | | | | |
| лабораторных | | | | | | | | | |
| исследованиях | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Травмы, отравления и |20.0 |S00 - T98| | | | | | | |
| некоторые др. | | | | | | | | | |
| последствия воздействия | | | | | | | | | |
| внешних причин | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
"--" -------------------- ---- г.
------------------------ Руководитель --------- ---------------------
(фамилия, номер (подпись) (расшифровка подписи)
телефона исполнителя)
|
Фрагмент документа "О ПРОВЕДЕНИИ В 2008 - 2009 ГОДАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН".