Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКО".
ЗАЯВЛЕНИЕ
(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ
ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ОБОРОТОМ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ,
ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ
ЗАКОНОМ ОТ 8 ЯНВАРЯ 1998 Г. N 3-ФЗ "О НАРКОТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ"
<*> разработка <*> хранение <*> распределение
<*> производство <*> перевозка <*> приобретение
<*> изготовление <*> отпуск <*> использование
--- <*> переработка --- <*> реализация --- <*> уничтожение
Регистрационный N -----------------------------------------, выданного
---------------------------------------------------------------------,
(наименование лицензирующего органа)
на срок с -------------- по --------------
в связи с:
-------- <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
-------- <*> изменением наименования юридического лица;
-------- <*> изменением места нахождения юридического лица;
-------- <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом;
-------- <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния.
Заявитель
-----------------------------------------------------------------------------------------
|N | Сведения о заявителе |Сведения о лицензиате |Сведения о правопреемнике|
|п/п| | | |
|---|-------------------------------|-------------------------|-------------------------|
|1 | Организационно-правовая | | |
| | форма и полное наименование | | |
| | юридического лица | | |
|---|-------------------------------|-------------------------|-------------------------|
|2 | Сокращенное наименование <*> | | |
|---|-------------------------------|-------------------------|-------------------------|
|3 | Фирменное наименование <*> | | |
|---|-------------------------------|-------------------------|-------------------------|
|4 | Место нахождения | | |
| | юридического лица | | |
| | (с указанием почтового | | |
| | индекса) | | |
|---|-------------------------------|-------------------------|-------------------------|
|5 | Адреса мест осуществления |1. Адрес: ------------- |1. Адрес: ------------- |
| | лицензируемого вида |Основание использования: |Основание использования: |
| | деятельности |----------------------- |----------------------- |
| | |2. Вид обособленного |Основание изменения: |
| | |объекта: |----------------------- |
| | |---------------------- |2. Вид обособленного |
| | | |объекта: |
| | | |---------------------- |
|---|-------------------------------|-------------------------|-------------------------|
|6 | Почтовый адрес юридического | | |
| | лица (с указанием почтового | | |
| | индекса) | | |
|---|-------------------------------|-------------------------|-------------------------|
|7 | Основной государственный | | |
| | регистрационный номер записи | | |
| | о государственной | | |
| | регистрации | | |
|---|-------------------------------|-------------------------|-------------------------|
|8 | Данные документа, |Выдан ----------------- |Выдан ----------------- |
| | подтверждающего | (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| | | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи |Дата выдачи |
| | |Бланк: серия |Бланк: серия |
| | |N -------------------- |N -------------------- |
|---|-------------------------------|-------------------------|-------------------------|
|9 | Государственный | | |
| | регистрационный номер | | |
|---|-------------------------------|---------------------------------------------------|
|10 | Данные документа |Выдан --------------------------------------- |
| | | (орган, выдавший документ) |
| | |Дата выдачи |
| | |Бланк: серия ------------- N ---------------- |
|---|-------------------------------|---------------------------------------------------|
|11 | Идентификационный номер | | |
| | налогоплательщика | | |
|---|-------------------------------|-------------------------|-------------------------|
|12 | Наименование, код |----------------------- |----------------------- |
| | |Код подразделения ----- |Код подразделения ----- |
| | |----------------------- |----------------------- |
| | |Адрес налоговой |Адрес налоговой |
| | |инспекции ------------- |инспекции ------------- |
| | |----------------------- |----------------------- |
|---|-------------------------------|-------------------------|-------------------------|
|13 | Данные документа |Выдан ----------------- |Выдан ----------------- |
| | о постановке юридического | (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| | лица на учет в налоговом | документ) | документ) |
| | органе |Дата выдачи |Дата выдачи |
| | |Бланк: серия |Бланк: серия |
| | |N -------------------- |N -------------------- |
|---|-------------------------------|---------------------------------------------------|
|14 | Контактный телефон | |
|---|-------------------------------|---------------------------------------------------|
|15 | Адрес электронной почты | |
| | (при наличии) | |
-----------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице --------------------------------------------------------------,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании -------------------------------------------,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с
Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100
рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"---" ------- 200-- г.
Руководитель организации-заявителя -----------------
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение 3
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 года
N 555
Лицензиату
------------------------------
Почтовый адрес: --------------
------------------------------
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКО".