О МЕРАХ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ БЕШЕНСТВА У ЛЮДЕЙ В ГОРОДЕ МОСКВЕ. Приказ. Департамент здравоохранения Москвы. 27.02.07 96

ОТКАЗ
                    ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

     (приложение N  3  к  распоряжению Департамента здравоохранения от
14.04.2006 N 260-р)

     На основании  статьи   33   Основ   законодательства   Российской
Федерации об охране здоровья граждан я, ------------------------------
---------------------------------------------------------------------,
                       (фамилия, имя, отчество)
пациент --------------------------------------------------------------
                          (наименование ЛПУ)
----------------------------------------------------------------------

или законный представитель пациента ----------------------------------
                                     (фамилия, имя, отчество пациента)
----------------------------------------------------------------------
      (фамилия, имя, отчество законного представителя, реквизиты
   документа, подтверждающего право представлять интересы больного)
отказываюсь от предложенного мне (пациенту) медицинского вмешательства
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
                (название медицинского вмешательства)
     Мне разъяснены   возможные   последствия   отказа    (прекращения
лечения), а именно ---------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------

     Я (пациент  или  его  законный  представитель)  не   буду   иметь
каких-либо  претензий  к лечебно-профилактическому учреждению в случае
развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент
(законный представитель) ---------------------------------------------
                              (подпись, фамилия, имя, отчество, дата)
Лечащий врач ---------------------------------------------------------
                            (подпись, фамилия, имя, отчество)


                                                          Приложение 5

                                                к приказу руководителя
                                          Департамента здравоохранения
                                                         города Москвы
                                               от 27 февраля 2007 года
                                                                  N 96