Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В 2008 - 2009 ГОДАХ ИЗ БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СУБСИДИЙ БЮДЖЕТАМ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ Г".
Заявка
на финансовое обеспечение расходов по проведению
дополнительной диспансеризации работающих граждан
в 200- году
на ----------- месяц 200- года
----------------------------------------------------------------------
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Наименование | Численность | Численность | Норматив затрат | Сумма | Недостаток |Сумма |
|показателей | граждан, в | граждан, в | на проведение | субсидии, не | средств, |субсидии|
| | отношении | отношении | дополнительной | израсходованная| необходимых для |на месяц|
| | которых | которых | диспансеризации | в отчетном | оплаты |(тыс. |
| | проводится | проводится | одного | периоде (тыс. | дополнительной |руб.) |
| | дополнительная | дополнительная | работающего | руб.) | диспансеризации,|(гр. 3 x|
| | диспансеризация | диспансеризация | гражданина (тыс.| | проведенной в |гр. 4 - |
| | в 200- году | в данном месяце | руб.) <3> | | предыдущем |гр. 5 + |
| | (чел.) <1> | (чел.) <2> | | | месяце (тыс. |гр. 6) |
| | | | | | руб.) <4> | |
|---------------|-----------------|-----------------|-----------------|----------------|-----------------|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------|-----------------|-----------------|-----------------|----------------|-----------------|--------|
|Расходы на | | | | | | |
|проведение | | | | | | |
|дополнительной | | | | | | |
|диспансеризации| | | | | | |
|работающих | | | | | | |
|граждан | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Исполнительный директор ТФОМС (подпись)
Главный бухгалтер ТФОМС (подпись)
М.П.
--------------------------------
<1> Заполняется исходя из численности граждан, в отношении
которых проводится дополнительная диспансеризация в 2008 и 2009 годах,
установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации
согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской
Федерации соответственно на 2008 и на 2009 годы;
<2> Заполняется исходя из численности граждан, в отношении
которых проводится дополнительная диспансеризация в данном месяце,
установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации
согласно плану проведения дополнительной диспансеризации в субъекте
Российской Федерации соответственно на 2008 и на 2009 годы;
<3> Утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 20 февраля
2008 г. N 80н "О проведении в 2008 - 2009 годах дополнительной
диспансеризации работающих граждан", зарегистрирован Минюстом России
05.03.2008, регистрационный номер 11284;
<4> Заполняется в пределах сумм субсидий, зачтенных в предыдущие
месяцы в соответствии с пунктом 10 Порядка, исходя из суммы реестров
счетов законченных случаев дополнительной диспансеризации работающих
граждан, проведенной в предыдущем месяце, и не оплаченных в связи с
недостатком средств на эти цели в отчетном периоде.
Приложение N 3
(образец)
|
Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В 2008 - 2009 ГОДАХ ИЗ БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СУБСИДИЙ БЮДЖЕТАМ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ Г".