Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОСЗДРАВНАДЗОРОМ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ".
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии, на осуществление
деятельности по производству лекарственных средств
N -----------------, выданного ----------------------------
(регистрационный) (наименование лицензирующего
органа)
на срок с ---------- по -----------
в связи с окончанием срока действия лицензии
Организация-заявитель:
---------------------------------------------------------------------------------
| N | |Сведения о лицензиате| Сведения об |
|п/п| | | организации- |
| | | | заявителе, |
| | | | подтверждающие |
| | | |произошедшие изменения|
|---|------------------------------|---------------------|----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|---|------------------------------|---------------------|----------------------|
| 1 |Организационно-правовая форма | | |
| |и полное наименование | | |
| |юридического лица | | |
|---|------------------------------|---------------------|----------------------|
| 2 |Сокращенное наименование <*> | | |
|---|------------------------------|---------------------|----------------------|
| 3 |Фирменное наименование <*> | | |
|---|------------------------------|---------------------|----------------------|
| 4 |Место нахождения юридического | | |
| |лица (с указанием почтового | | |
| |индекса) | | |
|---|------------------------------|---------------------|----------------------|
| 5 |Адреса мест осуществления |1. |1. |
| |лицензируемого вида | | |
| |деятельности | | |
| |(адреса территориально |2. |2. |
| |обособленных подразделений и | | |
| |объектов) | | |
|---|------------------------------|---------------------|----------------------|
| 6 |Почтовый адрес лицензиата (с | | |
| |указанием почтового индекса) | | |
|---|------------------------------|---------------------|----------------------|
| 7 |Основной государственный | | |
| |регистрационный номер | | |
|---|------------------------------|---------------------|----------------------|
| 8 |Данные документа, |Выдан ---------------|Выдан ----------------|
| |подтверждающего факт внесения |---------------------|----------------------|
| |сведений о юридическом лице в | (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |Единый государственный реестр | документ) | документ) |
| |юридических лиц |Дата выдачи |Дата выдачи |
| | |---------------------|----------------------|
| | |Бланк: серия --------|Бланк: серия ---------|
| | |N -------------------|N --------------------|
|---|------------------------------|---------------------|----------------------|
| 9 |Идентификационный номер | | |
| |налогоплательщика | | |
|---|------------------------------|---------------------|----------------------|
|10 |Наименование, код | | |
| |подразделения, адрес налоговой| | |
| |инспекции (с указанием | | |
| |почтового индекса) | | |
|---|------------------------------|---------------------|----------------------|
|11 |Данные документа о постановке |Выдан ---------------|Выдан ----------------|
| |лицензиата на учет в налоговом|---------------------|----------------------|
| |органе | (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| | | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи |Дата выдачи |
| | |---------------------|----------------------|
| | |Бланк: серия --------|Бланк: серия ---------|
| | |N -------------------|N --------------------|
|---|------------------------------|---------------------|----------------------|
|15 |Контактный телефон, факс | | |
|---|------------------------------|---------------------|----------------------|
|16 |Адрес электронной почты | | |
---------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Если таковые имеются.
в лице --------------------------------------------------------------,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ------------------------------------, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
продлить в порядке переоформления документ, подтверждающий наличие
лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных
средств.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"--" ------------ 200- г. Руководитель
организации-заявителя -------------------
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение N 4
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 18 марта 2008 года
N 1870-Пр/08
-------------------------------------------
сокращенное наименование юридического лица
в соответствии с документами о
государственной регистрации
-------------------------------------------
почтовый адрес
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОСЗДРАВНАДЗОРОМ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ".