Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕЕСТРА СЧЕТОВ И ПОРЯДКА ВЕДЕНИЯ РЕЕСТРА СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН".
Реестр
счетов на оплату проведенной дополнительной
диспансеризации работающих граждан
на --------------- 200- года
------------------------------------------------------------------------------
| КОДЫ |
| Форма РД-1 по ОКУД ----------- |
|Учреждение-отправитель ------------------------------ по ОКПО ----------- |
| (Наименование учреждения) по ОГРН ----------- |
|Организационно-правовая форма/ |
|форма собственности --------------------------------- по ОКОПФ/ |
| ОКФС ----------- |
|Учреждение-получатель ------------------------------- по ОКПО ----------- |
| (Наименование учреждения) по ОГРН ----------- |
|Периодичность: ежемесячно, до 10 числа -------------- по ОКУД ----------- |
|Единица измерения (руб.) ---------------------------- по ОКЕИ ----------- |
|Договор между ТФОМС и учреждением |
|здравоохранения ------------------------------------- |
| (дата заключения договора и N) |
------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Фамилия,|Пол|Дата |Адрес |N, серия полиса|СНИЛС|Диагноз | Дата проведения дополнительной диспансеризации по специалистам |
|п/п| имя, |м/ж|рождения,|по месту |ОМС и название | |по МКБ10 | и лабораторным и функциональным исследованиям |
| |отчество| |число |регистрации|СМО, выдавшей | |(основной)| |
| | | |месяц год| |полис | | | |
| | | | | | | | |-----------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | |терапевт|хирург|офтальмолог|эндокринолог|невролог|уролог (для|акушер - |
| | | | | | | | | | | | | |мужского |гинеколог|
| | | | | | | | | | | | | |населения) | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---|--------|---|---------|-----------|---------------|-----|----------|--------|------|-----------|------------|--------|-----------|---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|---|--------|---|---------|-----------|---------------|-----|----------|--------|------|-----------|------------|--------|-----------|---------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---|--------|---|---------|-----------|---------------|-----|----------|--------|------|-----------|------------|--------|-----------|---------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---|--------|---|---------|-----------|---------------|-----|----------|--------|------|-----------|------------|--------|-----------|---------|
| | Итого | | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Продолжение таблицы
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Дата проведения дополнительной диспансеризации по специалистам | Норматив |
| и лабораторным и функциональным исследованиям | затрат на |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| проведение |
|клинический|клинический|исследование|исследование |исследование |исследование |онкомаркер |онкомаркер |электро- |флюорография (1|маммография | дополнительной |
|анализ |анализ мочи|уровня |уровня сахара|уровня |уровня |специфический|специфический|кардиография|раз в 2 года) |(после 40 лет, | диспансеризации|
|крови | |холестерина |крови |холестерина |триглицеридов |CA-125 |PSI (мужчинам| | |1 раз в 2 года)| |
| | |крови | |липопротеидов |сыворотки крови|(женщинам |после 40 лет)| | | | |
| | | | |низкой плотности| |после 40 лет)| | | | | |
| | | | |сыворотки крови | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|-----------|-----------|------------|-------------|----------------|---------------|-------------|-------------|------------|---------------|---------------|----------------|
| 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |
|-----------|-----------|------------|-------------|----------------|---------------|-------------|-------------|------------|---------------|---------------|----------------|
| | | | | | | | | | | | |
|-----------|-----------|------------|-------------|----------------|---------------|-------------|-------------|------------|---------------|---------------|----------------|
| | | | | | | | | | | | |
|-----------|-----------|------------|-------------|----------------|---------------|-------------|-------------|------------|---------------|---------------|----------------|
| | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель учреждения -------------- --------------------------
(Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер -------------- --------------------------
(Ф.И.О.)
Приложение N 2
к Приказу ФОМС
от 14 апреля 2008 года
N 84
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕЕСТРА СЧЕТОВ И ПОРЯДКА ВЕДЕНИЯ РЕЕСТРА СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН".