О ПОРЯДКЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫМИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А ТАКЖЕ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ. Приказ. Департамент здравоохранения Москвы. 16.01.08 17

ЗАЯВКА
          НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ
            ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ -------------------------
                                        (профиль)
          -------------------------------------------------
                    (субъект Российской Федерации)
          -------------------------------------------------
                             (за период)
          -------------------------------------------------
                (наименование организации-получателя)
      
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|N  |Международное  |Форма  |Единицы  |Численность   |Потребность|Численность   |Потребность|Итоговая      |
|п/п|непатентованное|выпуска|измерения|пациентов     |на 6 мес.  |граждан,      |на 6       |потребность в |
|   |наименование   |       |         |в соответствии|           |имеющих право |месяцев    |лекарственных |
|   |лекарственного |       |         |с подп. 1 п. 1|           |на обеспечение|           |средствах в   |
|   |средства       |       |         |ст. 6.2       |           |лекарственными|           |соответствии с|
|   |               |       |         |N 178-ФЗ      |           |средствами на |           |подп. 1 п. 1  |
|   |               |       |         |              |           |основании     |           |ст. 6.2       |
|   |               |       |         |              |           |постановления |           |N 178-ФЗ и    |
|   |               |       |         |              |           |Правительства |           |постановлением|
|   |               |       |         |              |           |Российской    |           |Правительства |
|   |               |       |         |              |           |Федерации     |           |Российской    |
|   |               |       |         |              |           |от 30.07.1994 |           |Федерации от  |
|   |               |       |         |              |           |N 890         |           |30.07.1994    |
|   |               |       |         |              |           |              |           |N 890 - в     |
|   |               |       |         |              |           |              |           |упаковках на 6|
|   |               |       |         |              |           |              |           |месяцев (сумма|
|   |               |       |         |              |           |              |           |граф 6 + 8)   |
|---|---------------|-------|---------|--------------|-----------|--------------|-----------|--------------|
| 1 |       2       |   3   |    4    |    5         |   6       |       7      |   8       |      9       |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы            --------- --------------
                                         (подпись)    (Ф.И.О.)   М.П.


Главный специалист                       --------- --------------
Департамента здравоохранения             (подпись)    (Ф.И.О.)


Руководитель Управления Федеральной      --------- --------------
службы по надзору в сфере                (подпись)    (Ф.И.О.)   М.П.
здравоохранения и социального
развития по г. Москве и Московской области