Фрагмент документа "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ".
ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ----------------------------------------------------------------------------- | N | Дефекты | |--------|------------------------------------------------------------------| | 1. | Дефекты, ограничивающие доступность медицинской помощи | |--------|------------------------------------------------------------------| | 1.1. | Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, | | | предусмотренной территориальной программой ОМС, не повлекший за | | | собой причинение вреда здоровью, не создавший риска | | | прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска | | | возникновения нового заболевания | |--------|------------------------------------------------------------------| | 1.2. | Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, | | | предусмотренной территориальной программой ОМС, повлекший за | | | собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск | | | прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск | | | возникновения нового заболевания | |--------|------------------------------------------------------------------| | 1.3. | Необоснованный отказ пациенту в замене лечащего врача (в т.ч. | | | выбор медицинской организации) по заявлению застрахованного | |--------|------------------------------------------------------------------| | 1.4. | Взимание платы с застрахованного (в рамках ДМС или в виде | | | оказания платных услуг) за предоставленную медицинскую помощь, | | | предусмотренную территориальной программой ОМС, как | | | представленную, так и не представленную к оплате страховщику по | | | "счету-фактуре" | |--------|------------------------------------------------------------------| | 1.5. | Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий | | | медицинского назначения, необходимых для лечения в период | | | пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в | | | "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных | | | средств" или в "Формуляр лечения стационарного больного", | | | согласованного и утвержденного в установленном порядке | |--------|------------------------------------------------------------------| | 1.6. | Нарушение права застрахованного в медицинском учреждении на: | | | - добровольное информированное согласие на медицинское | | | вмешательство (в том числе информирование о диагнозе, | | | возможном риске, последствиях и результатах лечения); | | | - отказ от медицинского вмешательства; | | | - получение копий медицинской документации; | | | - допуск адвоката и священнослужителя | |--------|------------------------------------------------------------------| | 2. | Дефекты процесса оказания медицинской помощи | |--------|------------------------------------------------------------------| | 2.1. | Нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками | |--------|------------------------------------------------------------------| | 2.2. | Ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение | | | необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных | | | мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение | | | состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, | | | либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, | | | либо создавшее риск возникновения нового заболевания | |--------|------------------------------------------------------------------| | 2.3. | Невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) | | | лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к | | | ухудшению состояния здоровья пациента, инвалидизации, | | | летальному исходу, либо создавшее риск прогрессирования | | | имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения | | | нового заболевания | |--------|------------------------------------------------------------------| | 2.4. | Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение | | | необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных | | | мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе приведшее | | | к удлинению сроков лечения в амбулаторно-поликлинических | | | условиях или в стационаре | |--------|------------------------------------------------------------------| | 2.5. | Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение | | | необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных | | | мероприятий, оперативных вмешательств в стационаре, | | | амбулаторно-поликлинических условиях (в том числе в условиях | | | дневного стационара) | |--------|------------------------------------------------------------------| | 2.6. | Выполнение сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с | | | клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее | | | к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения | |--------|------------------------------------------------------------------| | 2.7. | Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований | | | и вмешательств, приведшее к ухудшению состояния пациента, | | | осложнениям течения заболевания, удорожанию стоимости лечения, | | | либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, | | | либо создавшее риск возникновения нового заболевания. | |--------|------------------------------------------------------------------| | 2.8. | Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения | | | при недостижении клинического эффекта и/или утяжелении течения | | | заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения | | | лечения по инициативе пациента) | |--------|------------------------------------------------------------------| | 2.9. | Возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении | | | травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, | | | расцениваемые как ятрогения | |--------|------------------------------------------------------------------| | 2.10. | Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской | | | помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня | | | завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения | | | лечения в стационаре вследствие недостижения результата | | | предыдущего лечения, подтвержденное проведенной целевой или | | | плановой экспертизой | |--------|------------------------------------------------------------------| | 2.11. | Повторное посещение врача одной и той же специальности в один | | | день | |--------|------------------------------------------------------------------| | 2.12. | Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению | | | сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента | |--------|------------------------------------------------------------------| | 2.13. | Госпитализация без медицинских показаний (необоснованная | | | госпитализация) пациента, медицинская помощь которому могла | | | быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических | | | условиях или в дневном стационаре; должна или могла быть | | | оказана в стационаре другого профиля (непрофильная | | | госпитализация) | |--------|------------------------------------------------------------------| | 2.14. | Необоснованное удлинение сроков лечения (увеличение количества | | | услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней), не связанное с | | | проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных | | | вмешательств, в том числе и по организационным причинам | |--------|------------------------------------------------------------------| | 3. | Дефекты оформления документации в медицинской организации | |--------|------------------------------------------------------------------| | 3.1. | Отсутствие первичной медицинской документации без | | | уважительных причин | |--------|------------------------------------------------------------------| | 3.2. | Дефекты оформления первичной медицинской документации, | | | приведшие к невозможности оценить динамику состояния | | | пациента, объем и характер медицинской помощи | |--------|------------------------------------------------------------------| | 3.3. | Несоответствие данных реестра застрахованных и данных первичной | | | медицинской документации, выявленные при проведении целевой | | | (плановой) экспертизы | |--------|------------------------------------------------------------------| | 4. | Дефекты оформления учетных статистических форм отчетности | |--------|------------------------------------------------------------------| | 4.1. | Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных фактически | | | невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто-дней (не | | | подтвержденных первичной медицинской документацией) | |--------|------------------------------------------------------------------| | 4.2. | Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных одного | | | страхового случая, услуги два и более раз (дублирование), | | | а также включение медицинской помощи, оказанной пациенту: | | | - в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном или | | | в дневном стационаре; | | | - в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном | | | стационаре | |--------|------------------------------------------------------------------| | 4.3. | Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных видов | | | медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС | |--------|------------------------------------------------------------------| | 4.4. | Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных медицинской | | | помощи при отсутствии или окончании срока действия лицензии на | | | данный(ые) вид(ы) | |--------|------------------------------------------------------------------| | 4.5. | Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных видов | | | медицинской деятельности, не согласованных в установленном | | | порядке | |--------|------------------------------------------------------------------| | 4.6. | Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных категорий | | | граждан, не подлежащих страхованию по ОМС на территории | | | Российской Федерации | |--------|------------------------------------------------------------------| | 4.7. | Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных оказанной | | | медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным | |--------|------------------------------------------------------------------| | 5. | Прочие дефекты организации ККМП | |--------|------------------------------------------------------------------| | 5.1. | Неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента | |--------|------------------------------------------------------------------| | 5.2. | Неправильно указана СМО | |--------|------------------------------------------------------------------| | 5.3. | Диагноз не соответствует полу, возрасту пациента. Возраст | | | пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи | |--------|------------------------------------------------------------------| | 5.4. | Диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи | ----------------------------------------------------------------------------- |
Фрагмент документа "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ".