Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТОВ ПОДГОТОВКИ УПРАВЛЕНИЯМИ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РАЙОНОВ ГОРОДА МОСКВЫ ДОКУМЕНТОВ В РЕЖИМЕ "ОДНОГО ОКНА" (РЕДАКЦИЯ НА 06.05.2008)".
ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПОДГОТОВКУ
И ВЫДАЧУ СПРАВКИ О ПРАВЕ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ
СОЦИАЛЬНУЮ СТИПЕНДИЮ ДЛЯ МАЛООБЕСПЕЧЕННЫХ СТУДЕНТОВ
Штамп службы
"одного окна"
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ СТИПЕНДИИ
Ф.И.О. студента -------------------------------------------------
Адрес места жительства (по паспорту) ---------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(фактического проживания) --------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Тел. N ---------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Паспортные |Серия | |Дата выдачи | |
|данные |---------------------|-------|-------------|--------|
| |Номер | |Дата рождения| |
| |---------------------|------------------------------|
| |Кем выдан | |
| |---------------------|------------------------------|
| |Код подразделения ОВД| |Гражданство| |
| |----------------------------------------------------|
| |Место рождения |
------------------------------------------------------------------
Наименование образовательного учреждения
------------------------------------------------------------------
Сообщаю, что я отношусь / не отношусь к следующим льготным категориям:
(ненужное зачеркнуть)
------------------------------------------------------------------
|Детей-сирот | |
|---------------------------------------------------------|------|
|Детей, оставшихся без попечения родителей | |
|---------------------------------------------------------|------|
|Инвалидов I или II группы | |
|---------------------------------------------------------|------|
|Пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС и | |
|других радиационных катастроф | |
|---------------------------------------------------------|------|
|Инвалидов и ветеранов боевых действий | |
------------------------------------------------------------------
Сведения о составе семьи:
------------------------------------------------------------------
|Фамилия, имя, отчество |Степень |Отношение |
|члена семьи |родства |к работе, |
| | |учебе |
|---------------------------------|----------------|-------------|
|1. | | |
|---------------------------------|----------------|-------------|
|2. | | |
|---------------------------------|----------------|-------------|
|3. | | |
|---------------------------------|----------------|-------------|
|4. | | |
|---------------------------------|----------------|-------------|
|5. | | |
|---------------------------------|----------------|-------------|
|6. | | |
|---------------------------------|----------------|-------------|
|7. | | |
|---------------------------------|----------------|-------------|
|8. | | |
|---------------------------------|----------------|-------------|
|9. | | |
|---------------------------------|----------------|-------------|
|10. | | |
------------------------------------------------------------------
Сведения о доходе семьи
Сообщаю, что за три последних календарных месяца (с --------- по
-----------) я/моя семья имел(а) следующий доход:
---------------------------------------------------------------------------
|N | Виды полученного дохода |Кем |Сумма | Место получения |
|п/п| |получен|дохода| дохода (с указанием|
| | |доход |(руб.,| адреса), лицо, от |
| | | |коп. | которого получены |
| | | | | алименты |
|---|---------------------------------|-------|------|--------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---------------------------------|-------|------|--------------------|
|1 | Доходы, полученные в связи | | | |
| | с трудовой деятельностью | | | |
| | (все виды заработной платы, | | | |
| | денежного вознаграждения, | | | |
| | содержания) и дополнительного | | | |
| | вознаграждения по всем местам | | | |
| | работы. Указываются | | | |
| | начисленные суммы до вычета | | | |
| | налогов и обязательных | | | |
| | страховых платежей | | | |
|---|---------------------------------|-------|------|--------------------|
|2 | Денежное довольствие и иные | | | |
| | выплаты военнослужащим и | | | |
| | приравненным к ним лицам | | | |
|---|---------------------------------|-------|------|--------------------|
|3 | Пенсии; пособия; компенсационные| | | |
| | выплаты; надбавки и доплаты | | | |
| | (в том числе за счет средств | | | |
| | г. Москвы); суммы, равные | | | |
| | стоимости питания (кроме | | | |
| | лечебно-профилактического | | | |
| | и питания детей в школе) | | | |
|---|---------------------------------|-------|------|--------------------|
|4 | Стипендии | | | |
|---|---------------------------------|-------|------|--------------------|
|5 | Пособие по безработице | | | |
|---|---------------------------------|-------|------|--------------------|
|6 | Пособия (кроме единовременных | | | |
| | выплат при рождении ребенка) | | | |
| | и компенсационные выплаты | | | |
| | семьям с детьми | | | |
|---|---------------------------------|-------|------|--------------------|
|7 | Иные социальные выплаты | | | |
|---|---------------------------------|-------|------|--------------------|
| | Другие выплаты: | | | |
|---|---------------------------------|-------|------|--------------------|
|8 | Алименты, полученные на | | | |
| | несовершеннолетних детей | | | |
|---|---------------------------------|-------|------|--------------------|
|9 | Оплата работ по договорам, | | | |
| | заключенным в соответствии | | | |
| | с гражданским законодательством | | | |
|---|---------------------------------|-------|------|--------------------|
|10 | Доходы от предпринимательской | | | |
| | деятельности, в том числе без | | | |
| | образования юридического лица | | | |
|---|---------------------------------|-------|------|--------------------|
|11 | Доходы по акциям, дивиденды, | | | |
| | выплаты по долевым паям и т.п. | | | |
|---|---------------------------------|-------|------|--------------------|
|12 | Доходы от сдачи в аренду | | | |
| | (наем) недвижимого имущества, | | | |
| | принадлежащего на праве | | | |
| | собственности | | | |
|---|---------------------------------|-------|------|--------------------|
|13 | Проценты по вкладам | | | |
|---|---------------------------------|-------|------|--------------------|
|14 | Другие доходы (указать какие) | | | |
|---|---------------------------------------------------------------------|
| | Итого |
---------------------------------------------------------------------------
К заявлению прилагаю следующие документы:
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на
обработку в установленном порядке УСЗН района ----------------- города
Москвы моих персональных данных в целях подготовки и выдачи мне
справки о праве на государственную социальную стипендию для
малообеспеченных студентов.
В случае если среднедушевой доход превысит величину прожиточного
минимума, обязуюсь в течение 2 недель сообщить об этом администрации
образовательного учреждения.
Дата ------------------- Подпись заявителя --------------------
----------------------------------------------------------------------
Заполняется сотрудником службы "одного окна"
УСЗН района --------------------- города Москвы ----------------------
Заявление принято ----------- и зарегистрировано под N -----------
(дата)
Расчет среднедушевого дохода
Число учитываемых членов семьи ---------------------------------------
Среднедушевой доход составляет:
доход членов семьи за 3 мес. ------------: 3 : число членов семьи
= -------------------
Величина прожиточного минимума, действующего на день обращения
-------------------
Справка для получения выдана/в выдаче отказано
социальной стипендии (ненужное зачеркнуть)
Подпись сотрудника службы "одного окна" ----------------------
Образец 1
Штамп УСЗН района --------------
города Москвы ------------------
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТОВ ПОДГОТОВКИ УПРАВЛЕНИЯМИ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РАЙОНОВ ГОРОДА МОСКВЫ ДОКУМЕНТОВ В РЕЖИМЕ "ОДНОГО ОКНА" (РЕДАКЦИЯ НА 06.05.2008)".