ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О НЕЗАВИСИМОЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ И О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОЛОЖЕНИЕ О ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ. Постановление. Правительство РФ. 28.07.08 574

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
               независимой военно-врачебной экспертизы

----------------------------------------------------------------------
  (фамилия, имя, отчество, дата рождения освидетельствованного лица,
----------------------------------------------------------------------
     воинское (специальное) звание, место службы, работы, учебы)
----------------------------------------------------------------------
      (место жительства (пребывания) освидетельствованного лица)
освидетельствован в --------------------------------------------------
                    (наименование медицинской организации, N лицензии
----------------------------------------------------------------------
               на медицинскую деятельность с указанием
----------------------------------------------------------------------
                    соответствующих работ (услуг),
----------------------------------------------------------------------
                орган, выдавший лицензию, дата выдачи)
с "--" ----------- 20-- г. по "--" ---------- 20-- г.
     Цель проведения экспертизы --------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
     Жалобы: ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
     Анамнез: --------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
     Данные объективного исследования: -------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
     Результаты специальных      исследований     (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.): -------------------------------           ---------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
     Диагноз и причинная связь полученного  увечья  (ранения,  травмы,
контузии), заболевания <*>
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
     Заключение: -----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
    "--" --------- 20-- г.

    Председательствующий на заседании комиссии:
--------------------------    --------------- --------------------
       (должность)               (подпись)            (ф.и.о.)
    Эксперты:
--------------------------    --------------- ------------------------
 (врачебная специальность)       (подпись)             (ф.и.о.)
--------------------------    --------------- ------------------------
 (врачебная специальность)       (подпись)             (ф.и.о.)

Приложение: особое мнение эксперта -------------- ----------- на -- л.
                                   (врачебная       (ф.и.о.)
                                   специальность)

       Печать
    медицинской
    организации

--------------------------------
     <*>   В  случаях,  установленных  Положением  о  военно-врачебной
экспертизе,   утвержденным   Постановлением  Правительства  Российской
Федерации от 25 февраля 2003 г. N 123.


                                                            УТВЕРЖДЕНЫ
                                          Постановлением Правительства
                                                  Российской Федерации
                                                  от 28 июля 2008 года
                                                                 N 574