Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ВОПРОСАМ ГРАЖДАНСТВА".
ЗАЯВЛЕНИЕ <3>
Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации в
упрощенном порядке.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением ---------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
|Одновременно со мной прошу разрешить | |
|выход из гражданства Российской |----------------------------------|
|Федерации моим несовершеннолетним | |
|детям (сын, дочь, фамилия, имя, |----------------------------------|
|отчество, дата и место рождения, | |
|гражданство) |----------------------------------|
| | |
| |----------------------------------|
| | |
| |----------------------------------|
| | |
|--------------------------------------|----------------------------------|
|Сведения о другом родителе указанных | |
|детей (фамилия, имя, отчество, место |----------------------------------|
|жительства, гражданство, если имеет | |
|гражданство Российской Федерации, то |----------------------------------|
|указать, сохраняет ли его) | |
| |----------------------------------|
| | |
| |----------------------------------|
| | |
| |----------------------------------|
| | |
---------------------------------------------------------------------------
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество -------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать
----------------------------------------------------------------------
прежнюю фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения --------------------------------
----------------------------------------------------------------------
3. Пол ---------------------------------------------------------------
(мужской, женский)
4. Семейное положение ------------------------------------------------
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
----------------------------------------------------------------------
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
5. Национальность ----------------------------------------------------
(указывается по желанию)
6. Вероисповедание ---------------------------------------------------
(указывается по желанию)
7. Образование и специальность по образованию, профессия -------------
----------------------------------------------------------------------
(какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома,
----------------------------------------------------------------------
дата и место выдачи)
8. Ученая степень, ученое звание -------------------------------------
(номер диплома, дата и место выдачи)
----------------------------------------------------------------------
9. Трудовая деятельность за последние пять лет
---------------------------------------------------------------------------
|Дата (месяц и год)| Место работы и должность | Адрес места работы |
|------------------| | |
|приема |увольнения| | |
|-------|----------|--------------------------------|---------------------|
| | | | |
|-------|----------|--------------------------------|---------------------|
| | | | |
|-------|----------|--------------------------------|---------------------|
| | | | |
---------------------------------------------------------------------------
10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов,
установленное законодательством Российской Федерации -----------------
(да, нет)
11. Отношение к воинской обязанности ---------------------------------
(военнообязанный, невоеннообязанный,
----------------------------------------------------------------------
если проходили военную службу, указать, где, когда, род войск,
воинское звание)
12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в
качестве обвиняемого по уголовному делу ------------------------------
(да, нет)
Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий
исполнению обвинительный приговор суда -------------------------------
(да, нет)
13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство
(иные гражданства) ---------------------------------------------------
(если да, указать, какое, когда и на каком основании
----------------------------------------------------------------------
приобретено, документ, его номер, дату и место выдачи;
----------------------------------------------------------------------
при отсутствии иного гражданства -
подтверждение возможности его приобретения)
14. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно --------------
----------------------------------------------------------------------
(если да, указать, по какому адресу были зарегистрированы, когда, куда
----------------------------------------------------------------------
и по какому документу выехали из России)
15. Сняты ли с регистрационного учета по месту жительства в Российской
Федерации (в соответствии с представленным документом) ---------------
----------------------------------------------------------------------
16. Адрес места жительства, телефон ----------------------------------
----------------------------------------------------------------------
17. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской
Федерации ------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(вид, серия, номер, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального
закона "О гражданстве Российской Федерации" от 31 мая 2002 года N
62-ФЗ решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое
на основании подложных документов или заведомо ложных сведений,
подлежит отмене.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
данных подтверждаю.
---------------------------- ---------------------------
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
| Заявление принято к рассмотрению ----------------------- на основании|
| (дата) |
|--------------------------- Федерального закона "О гражданстве Российской|
| (статья, часть, пункт) |
|Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ. |
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых|
|документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,|
|подлинность подписи заявителя подтверждаю <4>. |
|-------------------------------------------------------------------------|
| (должность, фамилия, инициалы должностного лица дипломатического |
|-------------------------------------------------------------------------|
| представительства или консульского учреждения Российской Федерации) |
| |
| ------------------------------------ |
| (подпись должностного лица) |
| |
| М.П. <5> |
---------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<1> К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4
сантиметра.
<2> Проставляется гербовая печать дипломатического
представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
<3> Заявление заполняется от руки или с использованием
технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений,
аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть
исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<4> В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32
Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" от 31 мая
2002 года N 62-ФЗ, подлинность подписи заявителя удостоверяется
нотариально.
<5> Проставляется гербовая печать дипломатического
представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
Приложение N 4
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
по вопросам гражданства
-------------------------------------------------
(наименование дипломатического представительства
или консульского учреждения Российской Федерации)
Регистрационный номер -------------------------------
(заполняется должностным лицом)
----------------
| |
| Место |
| для |
|фотографии <1>|
| |
М.П. <2> ----------------
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ВОПРОСАМ ГРАЖДАНСТВА".