ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ, О НУЖДАЕМОСТИ ВЕТЕРАНА В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ И ПОРЯДКА ЕЕ ЗАПОЛНЕНИЯ. Приказ. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. 31.07.08 370Н

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
       ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ
       ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ, О НУЖДАЕМОСТИ ВЕТЕРАНА
           В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ),
                  ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

                 N ---- от "--" ------------ 20-- г.

1. Фамилия, имя, отчество: -------------------------------------------
2. Дата рождения: -----------------------------
3. Адрес места жительства,  места пребывания,  фактического проживания
на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть): --------
----------------------------------------------------------------------
4. Контактные телефоны ветерана: -------------------------------------
5. Документ,   подтверждающий   отношение   гражданина   к   категории
ветеранов:
наименование документа --------------------- серия -------------------
N ---------- кем выдан -----------------------------------------------
дата выдачи -------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------
|Наименование рекомендованного протеза,  |Исполнитель    | Отметка о выполнении |
|протезно-ортопедического изделия        |рекомендаций   | рекомендации         |
|----------------------------------------|---------------|----------------------|                                                            ---
|                                        |               |                      |
|----------------------------------------|---------------|----------------------|                                                            ---
|                                        |               |                      |
|----------------------------------------|---------------|----------------------|                                                            ---
|                                        |               |                      |
---------------------------------------------------------------------------------

С содержанием
заключения согласен --------------------------- -------------
                    (подпись ветерана или лица, (расшифровка
                       представляющего его        подписи)
                            интересы)
                      (нужное подчеркнуть)

Председатель врачебной комиссии
медицинской организации,
оказывающей лечебно-профилактическую
помощь                      -------------  -----------------------
                              (подпись)     (расшифровка подписи)

    М.П.


                                                        Приложение N 2

                                  к Приказу Минздравсоцразвития России
                                                  от 31 июля 2008 года
                                                                N 370н