Фрагмент документа "О МЕРАХ ПО РЕАЛИЗАЦИИ СОГЛАШЕНИЯ МЕЖДУ ФМС РОССИИ И СБЕРБАНКОМ РОССИИ".
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ ЛИЦУ,
ПОЛУЧИВШЕМУ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА
О ПРИЗНАНИИ ЕГО ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ, И ПРИБЫВШИМ
С НИМ ЧЛЕНАМ СЕМЬИ, НЕ ДОСТИГШИМ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА
1. Я, ---------------------------------------------------------------,
фамилия, имя, отчество
дата рождения --------------------, место рождения -------------------
документ, удостоверяющий личность ------------------------------------
серия -------------- N ------- когда и кем выдан ---------------------
---------------------------------------------------------------------,
проживающий по адресу ------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
прошу выплатить единовременное денежное пособие мне и прибывшим со
мной членам моей семьи: (ненужное зачеркнуть)
---------------------------------------------------------------------------
| N |Фамилия, имя, отчество прибывших с| Дата рождения | Степень родства |
|п/п| заявителем членов семьи, включая | | (по отношению к |
| | не достигших 18-летнего возраста | | заявителю) |
|---|----------------------------------|---------------|------------------|
| | | | |
|---|----------------------------------|---------------|------------------|
| | | | |
|---|----------------------------------|---------------|------------------|
| | | | |
---------------------------------------------------------------------------
2. Я получил свидетельство о регистрации ходатайства о признании
вынужденным переселенцем N ------------, выданное на основании решения
----------------------------------------------------------------------
от "--" ------------- г.
Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних членов
моей семьи -----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
3. Заявляю, что я и члены моей семьи ранее (укажите: получал / не
получал) ---------------- единовременное денежное пособие. Если
получал, то укажите, когда, по решению, какого органа и в каком
размере --------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Оборотная сторона заявления
4. Мне известно, что за умышленное сообщение ложных сведений или
предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для
принятия решения о выплате единовременного денежного пособия, я несу
ответственность в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
"--" ------------- г. ------------------------
(подпись заявителя)
Решение территориального органа ФМС России по данному заявлению (с
указанием размера пособия на одно лицо и его обоснования, количества
получателей пособия и денежной суммы выплаты) ------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
"--" ------------- г. ------------------------
(должность и подпись)
М.П.
Справку на выдачу единовременного денежного пособия в сумме ----------
----------------------------------------------------------------------
(указать цифрами и прописью)
на семью из ---------------- человек получил(а).
(прописью)
"--" ------------- г. ------------------------
(подпись заявителя)
Приложение N 5
к Приказу ФМС России
от 31 марта 2008 года
N 77
Руководителю ------------------------------------
(наименование территориального
-------------------------------------------------
органа ФМС России)
|
Фрагмент документа "О МЕРАХ ПО РЕАЛИЗАЦИИ СОГЛАШЕНИЯ МЕЖДУ ФМС РОССИИ И СБЕРБАНКОМ РОССИИ".