Фрагмент документа "МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ДОСТОВЕРНОСТИ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННОЙ СВЯЗИ "НЕБЛАГОПРИЯТНАЯ ПОБОЧНАЯ РЕАКЦИЯ - ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО" (КЛАССИФИКАЦИЯ И МЕТОДЫ)".
2. Определения степени достоверности
причинно-следственной связи (ПСС) "лекарство - НПР"
2.1. Для оценки степени достоверности рекомендуется использовать
классификацию и критерии, разработанные ВОЗ. Согласно этой
классификации выделяют 6 степеней достоверности связи "лекарство -
НПР" (табл. 1).
Таблица 1
КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНЕЙ ДОСТОВЕРНОСТИ
ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННОЙ СВЯЗИ "ЛЕКАРСТВО - НПР"
--------------------------------------------------------------------------------
|Определенная | Клинические проявления НПР, нарушения лабораторных |
| | показателей возникают в период приема препарата, не |
| | могут быть объяснены наличием существующих заболеваний |
| | и влиянием других факторов. Проявления НПР регрессируют |
| | после отмены лекарства и возникают вновь при |
| | повторном назначении препарата |
|------------------|-----------------------------------------------------------|
|Вероятная | Клинические проявления НПР, нарушения лабораторных |
| | показателей связаны по времени с приемом лекарства, |
| | вряд ли имеют отношение к сопутствующим заболеваниям |
| | или другим факторам, и которые регрессируют с отменой |
| | препарата. Ответная реакция на повторное назначение |
| | препарата неизвестна |
|------------------|-----------------------------------------------------------|
|Возможная | Клинические проявления НПР, изменения лабораторных |
| | показателей связаны по времени с приемом препарата, |
| | но их можно объяснить наличием сопутствующих заболеваний |
| | или приемом других лекарств и влиянием химических |
| | соединений. Информация о реакции на отмену лекарства |
| | неясная |
|------------------|-----------------------------------------------------------|
|Сомнительная | Клинические проявления НПР, изменения лабораторных |
| | показателей возникают при отсутствии четкой временной |
| | связи с приемом лекарства; присутствуют другие факторы |
| | (лекарства, заболевания, химические вещества), которые |
| | могут быть причиной их возникновения |
|------------------|-----------------------------------------------------------|
|Условная | Клинические проявления НПР, нарушения лабораторных |
| | показателей, отнесенные к НПР, трудно оценивать. |
| | Необходимы дополнительные данные для оценки, или же |
| | эти данные в настоящее время анализируются |
|------------------|-----------------------------------------------------------|
|Неклассифицируемая| Сообщения о подозреваемой НПР нельзя оценить, так как |
| | нет достаточной информации, или же она противоречива |
--------------------------------------------------------------------------------
2.2. При определении степени достоверности взаимосвязи "лекарство
- НПР" используются вопросники, ориентированные на получение
конкретных ответов, которые оцениваются количественно в баллах.
Определенное число баллов соответствует определенной степени
достоверности.
Рекомендуется проводить определение степени достоверности
причинно-следственной связи "лекарство - НПР" с помощью алгоритма
Наранжо (табл. 2).
Таблица 2
АЛГОРИТМ НАРАНЖО ДЛЯ ОЦЕНКИ
ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННОЙ СВЯЗИ "НПР - ЛЕКАРСТВО"
---------------------------------------------------------------------------
| Вопросы |Да|Нет|Неизвестно|
|-------------------------------------------------------|--|---|----------|
|1. |Были ли ранее достоверные сообщения об этой НПР? |+1|0 |0 |
|---|---------------------------------------------------|--|---|----------|
|2. |НПР возникла после введения (приема) подозреваемого|+2|-1 |0 |
| |лекарства? | | | |
|---|---------------------------------------------------|--|---|----------|
|3. |Улучшилось ли состояние больного (проявления НПР) |+1|0 |0 |
| |после прекращения приема препарата или после | | | |
| |введения специфического антидота? | | | |
|---|---------------------------------------------------|--|---|----------|
|4. |Возобновилась ли НПР после повторного введения |+2|-1 |0 |
| |препарата? | | | |
|---|---------------------------------------------------|--|---|----------|
|5. |Есть ли еще причины (кроме подозреваемого |-1|+2 |0 |
| |лекарства), которые могли вызвать НПР? | | | |
|---|---------------------------------------------------|--|---|----------|
|6. |Было ли лекарство обнаружено в крови (или других |+1|0 |0 |
| |жидкостях) в концентрациях, известных как | | | |
| |токсические? | | | |
|---|---------------------------------------------------|--|---|----------|
|7. |Была ли НПР более тяжелой после увеличения дозы и |+1|0 |0 |
| |менее тяжелой после ее уменьшения? | | | |
|---|---------------------------------------------------|--|---|----------|
|8. |Отмечал ли больной аналогичную реакцию на то же или|+1|0 |0 |
| |подобное лекарство при прежних его приемах? | | | |
|---|---------------------------------------------------|--|---|----------|
|9. |Была ли НПР подтверждена объективно? |+1|0 |0 |
|---|---------------------------------------------------|--|---|----------|
|10.|Отмечалось ли повторение НПР после назначения |-1|+1 |0 |
| |плацебо? | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Категории степеней достоверности взаимосвязи "НПР - лекарство" по
шкале Наранжо в результате ответов на 10 вопросов определяются как:
определенная - 9 и более баллов;
вероятная - 5 - 8 баллов;
возможная - 1 - 4 балла;
сомнительная - 0 и менее баллов.
2.2.1. Оценка степени достоверности причинно-следственной связи
НПР с лекарственным препаратом, при которой учитываются результаты
ответов на пять вопросов с их балльной оценкой (Франция и Испания)
(табл. 4).
Таблица 4
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СД ПСС С ПОМОЩЬЮ АЛГОРИТМА
KARCH F.E., LASAGNA L.
--------------------------------------------------------------------------
| Стандартные | Стандартные ответы | Баллы|
| вопросы | | |
|------------------|----------------------------------------------|------|
| Связь НПР с | Присутствует | 2 |
| временем | Присутствует, но не четко выражена | 1 |
| приема | Нет информации | 0 |
| препарата | Не присутствует | -1 |
|------------------|----------------------------------------------|------|
| Предшествующая | Хорошо известная НПР | 2 |
| информация | Имелись отдельные сообщения о НПР | 1 |
| | Ничего не известно | 0 |
| | Существует информация, свидетельствующая | -1 |
| | против связи | |
|------------------|----------------------------------------------|------|
| Результат | Регресс симптомов НПР | 2 |
| отмены | НПР персистирует | -2 |
| препарата | Препарат не отменяли, улучшение НПР | 1 |
| | Нет информации | 0 |
| | Невозможно оценить, так как НПР необратима | 0 |
| | Регресс НПР (подозрение на развитие | 1 |
| | толерантности) | |
|------------------|----------------------------------------------|------|
| Результат | Возобновление НПР | 3 |
| повторного | Отрицательный ответ | -1 |
| назначения | Нет информации | 0 |
| подозреваемого | Нет возможности оценить из-за необратимости | 0 |
| препарата | НПР | |
|------------------|----------------------------------------------|------|
| Альтернативные | Имеются четкие | -3 |
| причины | Имеются слабые | -1 |
| возникновения | Нет информации | 0 |
| НПР | Нет альтернативных причин: | 1 |
| | - каких-либо факторов, например, заболеваний;| 1 |
| | - доказательств, например, уровень препарата | 1 |
| | в крови | |
--------------------------------------------------------------------------
Категорию СД ПСС определяют по суммарному числу баллов:
маловероятная - 0 и менее баллов;
условная - 1 - 3 балла;
возможная - 4 - 5 баллов;
вероятная - 6 - 7 баллов;
определенная 8 и более баллов.
2.3. В результате разнообразия НПР могут возникнуть трудности в
определении степени достоверности причинно-следственной связи "НПР -
лекарство" при использовании алгоритма Наранжо. В связи с этим
допускается применение других методов определения степени
достоверности.
2.3.1. В странах Европейского Союза используется упрощенная
классификация, именуемая "система АВО", при которой выделяют только
три степени достоверности взаимосвязи лекарства и препарата (табл. 3).
Таблица 3
КЛАССИФИКАЦИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ДОСТОВЕРНОСТИ ПСС
"ЛЕКАРСТВО - НПР", ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В СТРАНАХ ЕС
----------------------------------------------------------------------------
|А| Сообщения содержат достаточные доказательства причинно-следственной |
| | связи для того, чтобы считать ее правдоподобной и вероятной |
|-|------------------------------------------------------------------------|
|В| Сообщения содержат достаточно информации, чтобы признать возможность |
| | причинно-следственной связи, то есть она не невозможна и не невероятна,|
| | хотя эта связь может быть даже сомнительной, например, из-за |
| | недостаточности доказательств или наличия других объяснений, отсутствия|
| | данных |
|-|------------------------------------------------------------------------|
|О| Сообщения, в которых причинно-следственная связь по каким-либо причинам|
| | не подлежит оценке (противоречивые данные или их отсутствие и др.) |
----------------------------------------------------------------------------
Несмотря на имеющиеся различия в классификациях, используемых в
Национальных центрах по контролю безопасности лекарств, ВОЗ и странах
ЕС, процедуры в определении степени достоверности в значительной
степени сходны.
2.3.2. Предложенная Benichou модель-схема определения взаимосвязи
лекарства с возникшей побочной реакцией основана на учете
этиологических и диагностических признаков. Речь идет о постановке
диагноза - "заболевание, вызванное препаратом". В этой схеме-модели
присутствуют:
- постановка диагноза предполагаемого заболевания лекарственного
происхождения (например, поражение печени);
- клинические проявления этого заболевания;
- степень тяжести;
- этиология (возможные причины его появления);
- доказательства причастности лекарства;
- учет хронологического фактора;
- меры коррекции "заболевания, вызванного препаратом", лечение.
2.4. Значимость стандартизованных критериев при оценке степени
достоверности может варьировать в зависимости от различных типов НПР,
и поэтому сходные ответы на один и тот же вопрос в разных случаях
неравнозначны. Например, глухота, вызванная ацетилсалициловой
кислотой, обычно носит транзиторный характер, а вызванная
антибиотиками аминогликозидного ряда, - необратима.
Совпадение НПР со временем приема препарата имеет значение при
рассмотрении реакций гиперчувствительности немедленного типа, но этот
показатель не столь важен в случае возникновения отсроченных НПР. В
связи с этим оценка каждого отдельного сообщения с целью определения
степени достоверности по-прежнему во многом зависит от опыта и знаний
эксперта.
К недостаткам стандартизированных подходов можно отнести то, что
они малоэффективны при выявлении взаимосвязи НПР с новым оригинальным
препаратом, так как отрицательный ответ на вопрос "является ли
наблюдаемая НПР известной и были ли ранее сообщения о таких реакциях"
сразу снижает значимость такого методического подхода.
Определение степени достоверности взаимосвязи "лекарство - НПР",
проводимое по этиологическому и диагностическому признакам, при
котором выстраивается модель "заболевание, вызванное препаратом", тоже
не может быть применима ко всем случаям НПР. Но, несмотря на указанные
недостатки, данный метод оценки сообщений о НПР может быть практически
значим.
|
Фрагмент документа "МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ДОСТОВЕРНОСТИ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННОЙ СВЯЗИ "НЕБЛАГОПРИЯТНАЯ ПОБОЧНАЯ РЕАКЦИЯ - ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО" (КЛАССИФИКАЦИЯ И МЕТОДЫ)".