Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ И ИНСТРУКЦИЙ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОМС СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА И СРЕДСТВ ОМС".
Отчет территориального фонда
обязательного медицинского страхования об использовании
средств Федерального фонда ОМС на выполнение
территориальной программы ОМС
за --------- 200- года
коды
ОМС-1 по ОКУД -------------
Дата -------------
Учреждение (Территориальный фонд ОМС) --------- по ОКПО -------------
Вид деятельности ------------------------------ по ОКВЭД -------------
Периодичность: ежемесячная -------------------- по ОКУД -------------
Единица измерения (руб.) ---------------------- по ОКЕИ -------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование | Код |Утверждено| Остаток | Сумма |Сумма денежных | Возврат | Остаток |
| показателей |строки|Законом о |неиспользованных| поступивших | средств , | денежных |неиспользованных|
| | | бюджете | средств на | субсидий |направленных на|средств в ФОМС |средств на конец|
| | | ТФОМС на | начало | | выполнение | |отчетного месяца|
| | | год |отчетного месяца| |территориальной| | |
| | | | | | программы ОМС | | |
| | | | |---------------|---------------|---------------| |
| | | | | за | с | за | с | за | с | |
| | | | |отчетный|начала|отчетный|начала|отчетный|начала| |
| | | | | месяц | года | месяц | года | месяц | года | |
|----------------|------|----------|----------------|--------|------|--------|------|--------|------|----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|----------------|------|----------|----------------|--------|------|--------|------|--------|------|----------------|
| Дотации на | | | | | | | | | | |
| выполнение | | | | | | | | | | |
| территориальной| | | | | | | | | | |
| программы | | | | | | | | | | |
| обязательного | | | | | | | | | | |
| медицинского | | | | | | | | | | |
| страхования в | | | | | | | | | | |
| рамках базовой | | | | | | | | | | |
| программы ОМС | 010 | | | | | | | | | |
|----------------|------|----------|----------------|--------|------|--------|------|--------|------|----------------|
| Дотации на | | | | | | | | | | |
| выполнение | | | | | | | | | | |
| территориальной| | | | | | | | | | |
| программы | | | | | | | | | | |
| обязательного | | | | | | | | | | |
| медицинского | | | | | | | | | | |
| страхования из | | | | | | | | | | |
| средств | | | | | | | | | | |
| нормированного | | | | | | | | | | |
| страхового | | | | | | | | | | |
| запаса ФОМС | | | | | | | | | | |
| (НСЗ) | 020 | X | | | | | | | | |
|----------------|------|----------|----------------|--------|------|--------|------|--------|------|----------------|
| ИТОГО | 030 | X | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель ------------- (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер ------------- (подпись)
"--" --------------------- 200- г.
(дата составления)
------------------------------------
(Фамилия и N телефона исполнителя)
Приложение 4
к Приказу ФОМС
от 13 февраля 2008 года
N 29
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ И ИНСТРУКЦИЙ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОМС СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА И СРЕДСТВ ОМС".