О МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ ПО ПОДГОТОВКЕ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ. Письмо. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. 16.12.08 01И-809/08

Форма заявления на внесение изменений
                  в регистрационную документацию на
                   ИМН отечественного производства

                              Заявление
                        (на бланке Заявителя)

                                         Руководителю Федеральной
                                         службы по надзору в сфере
                                         здравоохранения и социального
                                         развития

Исх. N -------- от ----------

                                         109074, Москва, Славянская
                                         пл., д. 4, стр. 1

Прошу внести  изменения  в  регистрационную  документацию  на  изделие
медицинского назначения
----------------------------------------------------------------------
   (наименование изделия медицинского назначения с указанием номера
                 технических условий и комплектации)
                               в связи:
- с окончанием срока действия регистрационного удостоверения;
- с   изменением  формы  собственности  организации  изготовителя  или
заявителя;
- с изменением наименования изделия медицинского назначения;
- с изменением наименования организации заявителя или  изготовителя  и
т.д.
ЗАЯВИТЕЛЬ
----------------------------------------------------------------------
         (наименование заявителя, страна, юридический адрес,
            фактический адрес, телефон, факс, E-mail, ИНН)
ФИРМА - ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ИМН
----------------------------------------------------------------------
      (наименование, страна, юридический адрес, почтовый адрес,
                     телефон, факс, E-mail, ИНН)
ПРЕДПОЛАГАЕМАЯ СФЕРА ПРИМЕНЕНИЯ ИМН
----------------------------------------------------------------------
ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ КЛАСС ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ
----------------------------------------------------------------------
                          (по ГОСТ Р 51609-2000)
КОД, В СООТВЕТСТВИИ С НОМЕНКЛАТУРНЫМ КЛАССИФИКАТОРОМ
----------------------------------------------------------------------
         (Приказ Росздравнадзора от 09.11.2007 N 3731-Пр/07)
     Подтверждаю ответственность за возможные  негативные  последствия
правильного применения изделия медицинского назначения.
     Подтверждаю ответственность  за  нарушение  прав  иных  лиц   при
производстве,  импорте  и  продаже  изделия медицинского назначения на
территории Российской Федерации.
СВЕДЕНИЯ ОБ АНАЛОГАХ ИМН, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
----------------------------------------------------------------------
                     (при наличии в виде таблицы)

Руководитель
------------   ------------------------------    ---------------------
 (должность)    (подпись и печать Заявителя)        (И.О. Фамилия)