ОБ УПОРЯДОЧЕНИИ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРАХ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ. Приказ. Департамент здравоохранения Москвы. 06.02.09 108

ФОРМА
           ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТОК НА ПОЛУЧЕНИЕ
           ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ,
                     РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

                                           Главному врачу ------------
                                                              (ЛПУ)
                                           ---------------------------
                                             (Ф.И.О. главного врача)
                                           от ------------------------
                                                 (Ф.И.О. пациентки)
                                            --------------------------
                                                 (Ф.И.О. пациентки)

     Я, нижеподписавшаяся ----------- (Ф.И.О. пациента) -------------,
настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на получение  платных
медицинских  услуг  (по  договору  N  -------- от "--" --------- 200--
года).
     Мне разъяснено  и  понятно  мое  право  на  получение  бесплатной
медицинской   помощи    в    объемах,    предусмотренных    программой
государственных гарантий.

"---" ---------- 200- г.              Подпись пациента ---------------

                                      Лечащий врач -------------------

                                      Заведующий отделением ----------
      
Заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
                                                         И.А. Лешкевич