Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ И ПОРЯДКА СОСТАВЛЕНИЯ И ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОМС СРЕДСТВ ОМС".
Отчет территориального фонда обязательного
медицинского страхования об использовании средств
Федерального фонда ОМС на выполнение
территориальной программы ОМС
за ----------- 200- года
-------------------------------------------------------------------------------
| коды |
| ОМС-1 по ОКУД ------------ |
| Дата ------------ |
| Учреждение (Территориальный фонд ОМС) --------------- по ОКПО ------------ |
| Вид деятельности ------------------------------------ по ОКВЭД ------------ |
| Периодичность: ежемесячная -------------------------- по ОКУД ------------ |
| Единица измерения (руб.) ---------------------------- по ОКЕИ ------------ |
-------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование показателя| Код |Утвержден| Остаток | Сумма |Сумма денежных | Возврат | Остаток |
| |строки| Законом |неиспользованных| поступивших | средств, | денежных |неиспользованных|
| | |о бюджете| средств на | средств |направленных на| средств | средств на |
| | | ТФОМС |начало отчетного| | выполнение | в ФОМС |конец отчетного |
| | | на год | месяца | |территориальной| | месяца |
| | | | | | программы ОМС | | |
| | | | |---------------|---------------|---------------| |
| | | | | за | с | за | с | за | с | |
| | | | |отчетный|начала|отчетный|начала|отчетный|начала| |
| | | | | месяц | года | месяц | года | месяц | года | |
|------------------------|------|---------|----------------|--------|------|--------|------|--------|------|----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|------------------------|------|---------|----------------|--------|------|--------|------|--------|------|----------------|
| Дотации на выполнение | | | | | | | | | | |
| территориальных | | | | | | | | | | |
| программ обязательного | | | | | | | | | | |
| медицинского | | | | | | | | | | |
| страхования в рамках | | | | | | | | | | |
| базовой программы ОМС | 010 | | | | | | | | | |
|------------------------|------|---------|----------------|--------|------|--------|------|--------|------|----------------|
| Средства | | | | | | | | | | |
| нормированного | | | | | | | | | | |
| страхового запаса ФОМС | | | | | | | | | | |
| на увеличение дотаций | | | | | | | | | | |
| на выполнение | | | | | | | | | | |
| территориальных | | | | | | | | | | |
| программ обязательного | | | | | | | | | | |
| медицинского | | | | | | | | | | |
| страхования в рамках | | | | | | | | | | |
| базовой программы ОМС | 020 | X | | | | | | | | |
|------------------------|------|---------|----------------|--------|------|--------|------|--------|------|----------------|
| ИТОГО | 030 | X | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель ------------------ (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер ------------------ (подпись)
"--" ---------------- 200- г.
(дата составления)
------------------------------------
(Фамилия и N телефона исполнителя)
Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 2 февраля 2009 года
N 19
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ И ПОРЯДКА СОСТАВЛЕНИЯ И ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОМС СРЕДСТВ ОМС".