МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОРЯДКУ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ В ФИЛИАЛЫ ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ - МОСКОВСКОГО РЕГИОНАЛЬНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДЛЯ СОГЛАСОВАНИЯ ОПЛАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ ПРОИЗОШЕДШЕГО ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ ДО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ИЛИ УСТАНОВЛЕНИЯ СТОЙКОЙ УТРАТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ). Письмо. Департамент здравоохранения Москвы. 28.11.08 31/338

АКТ
                          ВЫПОЛНЕННЫХ РАБОТ

N ------ от "---" ------- 200-- г.

----------------------- (ЛПУ), именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в
лице главного врача -----------------------, действующего на основании
                       (Ф.И.О. полностью)
Устава от  "---"  ------  г.,  с  одной  стороны,  и   Государственное
учреждение  -  Московское  региональное  отделение  Фонда  социального
страхования Российской Федерации,  филиал N -----------,  именуемое  в
дальнейшем    "Страховщик",   в   лице   директора   филиала   N   ---
---------------  (Ф.И.О.   полностью),   действующего   на   основании
Генеральной  доверенности  от  -----------,  с другой стороны,  вместе
именуемые "Стороны", составили настоящий акт о нижеследующем:
     1. В  соответствии  с  Договором N -- от "----" -----------------
200-- г.  Исполнитель выполнил  обязательства  по  оказанию  услуг,  а
именно:
Оказание медицинских услуг пациенту ------------------------ (Ф.И.О.),
в том  числе  произведены  лабораторная диагностика,  инструментальная
диагностика, проведено в полном объеме медикаментозное лечение.
Всего оказано услуг на сумму -----------------------------------------
(цифрами и прописью).
Оплата услуг  и  медикаментов  из  других  источников не производилась
(производилась).
     2. Фактическое качество оказанных услуг соответствует требованиям
Договора.
     3. Недостатки оказанных услуг не выявлены.
     4. Результат выполненных работ (оказанных услуг) ----------------
Медицинские услуги получил в полном объеме.

Акт подписали:

Исполнитель                      Страховщик

Главный врач (ЛПУ) ------- Директор филиала N --- ГУ - МРО ФСС РФ ----

--------------             (---------------) --------------- (-------)
Подпись Ф.И.О.                                Подпись Ф.И.О.

М.П.                               М.П.