Фрагмент документа "О ФОРМАХ ЗАЯВОК НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А ТАКЖЕ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ, И СРОКАХ".
Заявка на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных муковисцидозом
-----------------------------------------------
(ФМБА России, субъект Российской Федерации)
-----------------------------------------------
(за период)
-----------------------------------------------
(наименование федерального учреждения
либо организации-получателя)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Международное | Форма | Единицы | Численность | Потребность | Численность |Потребность | Итоговая потребность в |
|п/п |непатентованное|выпуска |измерения| пациентов в | на 6 месяцев | граждан, |на 6 месяцев|лекарственных средствах |
| | наименование | | |соответствии с| | имеющих право | | в соответствии с пп. 1 |
| |лекарственного | | |пп. 1 п. 1 ст.| |на обеспечение | |п. 1 ст. 6.2 N 178-ФЗ и |
| | средства | | | 6.2 N 178-ФЗ | |лекарственными | | Постановления |
| | | | | | | средствами на | |Правительства Российской|
| | | | | | | основании | |Федерации от 30.07.1994 |
| | | | | | | Постановления | | N 890 - в упаковках |
| | | | | | | Правительства | | на 6 месяцев |
| | | | | | | Российской | | (сумма граф 6 + 8) |
| | | | | | | Федерации от | | |
| | | | | | | 30.07.1994 | | |
| | | | | | | N 890 | | |
|----|---------------|--------|---------|--------------|--------------|---------------|------------|------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|----|---------------|--------|---------|--------------|--------------|---------------|------------|------------------------|
| | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель органа управления --------- ----------
здравоохранением субъекта подпись Ф.И.О. М.П.
Российской Федерации (ФМБА России)
Главный специалист органа --------- ----------
управления здравоохранением подпись Ф.И.О.
субъекта Российской Федерации
Руководитель территориального --------- ----------
органа управления Федеральной подпись Ф.И.О. М.П.
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Приложение N 3
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 19 октября 2007 года
N 650
|
Фрагмент документа "О ФОРМАХ ЗАЯВОК НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А ТАКЖЕ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ, И СРОКАХ".