О ПОДПИСАНИИ СОГЛАШЕНИЯ О ПРАВИЛАХ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ В СФЕРЕ ВНЕШНЕЙ ТОРГОВЛИ ТОВАРАМИ. Распоряжение. Правительство РФ. 15.06.09 793-Р

ЛИЦЕНЗИЯ НА ИМПОРТ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ТОВАРОВ
    
-----------------------------------------------------------------------------
| Уполномоченный государственный орган исполнительной власти государства -  |
|                        участника таможенного союза                        |
|---------------------------------------------------------------------------|
| 1. Лицензия N                      | 2. Период действия                   |
|                                    | с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ      |    |
|------------------------------------|--------------------------------------|
| 3. Тип лицензии                    | 4. Контракт                          |
|                          | ИМПОРТ  | N                           от       |
|------------------------------------|--------------------------------------|
| 5. Заявитель                  |    | 6. Продавец                          |
|                                    |                                      |
|                                    |                                      |
|                                    |                                      |
|                                    |                                      |
|                                    |                                      |
|                                    |                                      |
|------------------------------------|--------------------------------------|
| 7. Страна отправления         |    | 8. Страна продавца              |    |
|                                    |                                      |
|                                    |                                      |
|------------------------------------|--------------------------------------|
| 9. Валюта контракта           |    | 10. Стоимость   | 11. Статистическая |
|                                    |                 | стоимость          |
|                                    |                 |                    |
|------------------------------------|-----------------|--------------------|
| 12. Страна происхождения      |    | 13. Количество  | 14. Единица        |
|                                    |                 | измерения          |
|                                    |                 |                    |
|---------------------------------------------------------------------------|
| 15. Код товара по ЕТН ВЭД и его описание                             |    |
|                                                                           |
|                                                                           |
|                                                                           |
|                                                                           |
|                                                                           |
|                                                                           |
|                                                                           |
|---------------------------------------------------------------------------|
| 16. Дополнительная информация                                             |
|                                                                           |
|                                                                           |
|                                                                           |
|                                                                           |
|                                                                           |
|                                                                           |
|---------------------------------------------------------------------------|
| 17. Основание для выдачи лицензии  | 18. Уполномоченное лицо              |
|                                    |                                      |
|                                    | Ф.И.О.                               |
|                                    | Должность                            |
|                                    |                                      |
|                                    |                                      |
|                                    | Подпись и печать               Дата  |
|                                    |                                      |
-----------------------------------------------------------------------------
    
    
                                                        Приложение N 4

                                  к инструкции об оформлении заявления
                                          о выдаче лицензии на экспорт
                                и (или) импорт отдельных видов товаров
                                           и оформлении такой лицензии
                                                                      
                                                               (форма)