Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ПРОИЗВОДСТВА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЖИВОТНЫХ".
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление деятельности по производству
лекарственных средств, предназначенных для животных
Лицензия N -----------------, выдана ---------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
на срок с --------------------------- по -----------------------------
в связи с:
--- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
--- изменением наименования юридического лица;
--- изменением места нахождения юридического лица;
--- изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом;
--- реорганизацией юридических лиц в форме слияния.
(нужное указать)
----------------------------------------------------------------------------
| Сведения о заявителе |
|--------------------------------------------------------------------------|
| 1. | Полное наименование | |
|----|----------------------------------------|----------------------------|
| 2. | Сокращенное наименование <*> | |
|----|----------------------------------------|----------------------------|
| 3. | Фирменное наименование <*> | |
|----|----------------------------------------|----------------------------|
| 4. | Организационно-правовая форма | |
|----|----------------------------------------|----------------------------|
| 5. | Юридический адрес | |
|----|----------------------------------------|----------------------------|
| 6. | Место нахождения, фактический адрес | |
|----|----------------------------------------|----------------------------|
| 7. | Адреса мест осуществления деятельности | |
|----|----------------------------------------|----------------------------|
| 8. | Телефон/факс | |
|----|----------------------------------------|----------------------------|
| 9. | ОГРН | |
|----|----------------------------------------|----------------------------|
|10. | Данные документа, подтверждающего факт |Выдан ----------------------|
| | внесения сведений о юридическом лице в |орган, выдавший документ |
| | ЕГРЮЛ |Дата выдачи ----------------|
| | |Бланк: серия ---------------|
| | |N --------------------------|
|----|----------------------------------------|----------------------------|
|11. | ИНН | |
|----|----------------------------------------|----------------------------|
|12. | Данные документа о постановке |Выдан ----------------------|
| | соискателя лицензии на учет в налоговом|орган, выдавший документ |
| | органе |Дата выдачи ----------------|
| | |Бланк: серия ---------------|
| | |N --------------------------|
----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Заполнять в случае, если имеется.
в лице ---------------------------------------------------------------
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
действующего на основании -----------------------, просит переоформить
документ, подтверждающий наличие лицензии на производство
лекарственных средств, предназначенных для животных, согласно
прилагаемым документам, указанным в Приложении к заявлению о
переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии. Копию
платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии, прилагаю.
Руководитель юридического лица ---------------------------------------
Подпись Ф.И.О.
"--" -------------- 20-- г. М.П.
Приложение
к заявлению о переоформлении
документа, подтверждающего
наличие лицензии
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ПРОИЗВОДСТВА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЖИВОТНЫХ".