Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ С ЛЮДЬМИ, НЕ СВЯЗАННЫХ С ПРОИЗВОДСТВОМ, ПРОИСШЕДШИХ В ЗОНЕ ДВИЖЕНИЯ ПОЕЗДОВ".
АКТ N ______
служебного расследования транспортного происшествия,
повлекшего причинение вреда жизни или здоровью граждан,
не связанных с производством на железнодорожном транспорте
(составляется на каждого пострадавшего)
----------------------------------------------------------------------
(субъект железнодорожного транспорта)
----------------------- -----------------------
(дата составления) (место составления)
1. Дата и время транспортного происшествия
------- ------- ---- ----- -------------------------------------------
число месяц год час минут (местного времени)
2. Место транспортного происшествия -----------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование станции, пути, переезда, перегона,
километр, пикет и т.д.)
3. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ------------------------------------------
пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)
возраст (полных лет) ------
место жительства ------------------------------------------------
4. Обстоятельства транспортного происшествия -------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
5. Сведения об очевидцах транспортного происшествия
----------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество, год рождения, место работы и жительства)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
6. Погодные условия на момент транспортного происшествия --------
----------------------------------------------------------------------
7. Сведения о состоянии объектов инфраструктуры железнодорожного
транспорта на момент транспортного происшествия ----------------------
----------------------------------------------------------------------
(освещенность сигнальными фонарями и состояние железнодорожного
подвижного состава, пассажирских платформ, заградительной
сигнализации, применении экстренного торможения и др.)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
8. Исход транспортного происшествия (смертельные или тяжелые
травмы)
----------------------------------------------------------------------
9. Состояние лиц, управлявших железнодорожным подвижным составом
(алкогольное, наркотическое или токсическое опьянение) ---------------
----------------------------------------------------------------------
(в соответствии с медицинским заключением)
10. Причины транспортного происшествия --------------------------
----------------------------------------------------------------------
(указать основную и сопутствующие причины транспортного
происшествия со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных нормативных правовых актов)
----------------------------------------------------------------------
11. Учет транспортного происшествия -----------------------------
----------------------------------------------------------------------
(субъект железнодорожного транспорта,
который учитывает транспортное происшествие)
Подписи лиц, производивших служебное расследование транспортного
происшествия:
---------------------------- ----------- -------------------------
(наименование должности) (подпись) (Ф.И.О., дата)
---------------------------- ----------- -------------------------
(наименование должности) (подпись) (Ф.И.О., дата)
---------------------------- ----------- -------------------------
(наименование должности) (подпись) (Ф.И.О., дата)
М.П.
(субъекта железнодорожного транспорта)
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ С ЛЮДЬМИ, НЕ СВЯЗАННЫХ С ПРОИЗВОДСТВОМ, ПРОИСШЕДШИХ В ЗОНЕ ДВИЖЕНИЯ ПОЕЗДОВ".