Фрагмент документа "О ПОДПИСАНИИ СОГЛАШЕНИЯ МЕЖДУ ПРАВИТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ПРАВИТЕЛЬСТВОМ ФРАНЦУЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ О ВРЕМЕННОЙ ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАН ОДНОГО ГОСУДАРСТВА НА ТЕРРИТОРИИ ДРУГОГО ГОСУДАРСТВА".
Медицинское заключение о состоянии здоровья
трудящегося-мигранта
---------------------------------------------------------------------------
| | 1. |
| | Ф.И.О. (полностью) ____________________________ |
| | _______________________________________________ |
| | |
| | ----- ----- |
| Место для | 2. | | жен. | | муж. |
| фото | ----- ----- |
| | |
| | 3. Дата и место рождения |
| | ______________________________________________ |
| | ______________________________________________ |
| | ______________________________________________ |
| | |
---------------------------------------------------------------------------
4. Адрес постоянного места жительства, телефон _______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность _________________________________
(наименование документа, серия,
______________________________________________________________________
номер, кем выдан, дата выдачи, действителен до)
______________________________________________________________________
(служебное поле)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Заболевание, | Результат | Ф.И.О. врача, | Лабораторное | Результат | Ф.И.О. врача, | Наименование, |
| представляющее | осмотра | подпись, | (инструментальное) | лабораторного | подпись, | адрес, |
| опасность для | врачом | регистрационный | исследование (дата | (инструментального) | регистрационный | печать |
| окружающих | | номер врача, | исследования, | исследования | номер врача, | медицинской |
| | | дата проведения | описание | | дата | организации |
| | | осмотра | диагностикумов, | | | |
| | | | исследуемая | | | |
| | | | биологическая | | | |
| | | | жидкость, дата | | | |
| | | | проведения | | | |
| | | | исследования) | | | |
|------------------|------------------|---------------------|----------------------|---------------------|-----------------|---------------|
| Наркомания | выявлено | | | | | |
| | не выявлено | | | | | |
|------------------|------------------|---------------------|----------------------|---------------------|-----------------|---------------|
| Туберкулез | выявлено | | рентгенография | | | |
| | не выявлено | | грудной клетки | | | |
|------------------|------------------|---------------------|----------------------|---------------------|-----------------|---------------|
| Лепра | выявлено | | иммуноферментный | | | |
| (болезнь | не выявлено | | анализ (кровь) | | | |
| Гансена) | | | | | | |
|------------------|------------------|---------------------|----------------------|---------------------|-----------------|---------------|
| Сифилис | выявлено | | иммуноферментный | | | |
| | не выявлено | | анализ (кровь) | | | |
|------------------|------------------|---------------------|----------------------|---------------------|-----------------|---------------|
| Шанкроид | выявлено | | иммуноферментный | | | |
| (мягкий шанкр) | не выявлено | | анализ (кровь) | | | |
|------------------|------------------|---------------------|----------------------|---------------------|-----------------|---------------|
| Венерическая | выявлено | | иммуноферментный | | | |
| лифмогранулема | не выявлено | | анализ (кровь) | | | |
| (донованоз) | | | | | | |
|------------------|------------------|---------------------|----------------------|---------------------|-----------------|---------------|
| ВИЧ-инфекция | выявлено | | иммуноферментный | международный | | |
| | не выявлено | | анализ (кровь) | сертификат об | | |
| | | | | отсутствии ВИЧ- | | |
| | | | | инфекции | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 3
к Соглашению между Правительством
Российской Федерации и
Правительством Французской
Республики о временной
трудовой деятельности граждан
одного государства на территории
другого государства
|
Фрагмент документа "О ПОДПИСАНИИ СОГЛАШЕНИЯ МЕЖДУ ПРАВИТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ПРАВИТЕЛЬСТВОМ ФРАНЦУЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ О ВРЕМЕННОЙ ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАН ОДНОГО ГОСУДАРСТВА НА ТЕРРИТОРИИ ДРУГОГО ГОСУДАРСТВА".