ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ОТЧЕТА (РАСЧЕТА), ПРЕДСТАВЛЯЕМОГО ЛИЦАМИ, ДОБРОВОЛЬНО ВСТУПИВШИМИ В ПРАВООТНОШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ, ПОРЯДКА И СРОКОВ ЕГО ПРЕДСТАВЛЕНИЯ. Приказ. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. 26.10.09 847Н

ОТЧЕТ (РАСЧЕТ),
             ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЙ ЛИЦАМИ, ДОБРОВОЛЬНО ВСТУПИВШИМИ
       В ПРАВООТНОШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ
                 НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
                        И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ

                             за 20__ год

______________________________________________________________________
              (Фамилия, имя, отчество физического лица)

Место жительства _____________________________________________________
______________________________________________________________________

Дата представления отчета (расчета) _______________

Принято:
(заполняется работником территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)

Дата принятия ______________________

____________________________________               ___________________
             (Ф.И.О.)                                   (подпись)

Место для штампа