ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОХОЖДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ ГРАЖДАНСКИМИ СЛУЖАЩИМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МУНИЦИПАЛЬНЫМИ СЛУЖАЩИМИ, ПЕРЕЧНЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИХ ПОСТУПЛЕНИЮ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ ГРАЖДАНСКУЮ СЛУЖБУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МУ. Приказ. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. 14.12.09 984Н

ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ

1. Фамилия ___________________________________________________________
Имя
______________________________________________________________________
Отчество _____________________________________________________________
2. Пол: муж., жен.
3. Дата рождения: ___________ ___________ ______________
                    (число)     (месяц)       (год)
4. Адрес: ____________________________________________________________
ул. __________________________ дом _____ корп. _________ кв. _________
5. Страховой полис: серия _____________________ N ____________________
______________________________________________________________________
           (наименование страховой медицинской организации)
6. Наблюдается в поликлинике _________________________________________
7. Телефон поликлиники _______________________________________________
8. Медицинская карта амбулаторного больного N ________________________
9. Ф.И.О. врача-терапевта участкового (врача общей практики (семейного
врача)) ______________________________________________________________