Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОХОЖДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ ГРАЖДАНСКИМИ СЛУЖАЩИМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МУНИЦИПАЛЬНЫМИ СЛУЖАЩИМИ, ПЕРЕЧНЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИХ ПОСТУПЛЕНИЮ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ ГРАЖДАНСКУЮ СЛУЖБУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МУ".
Карта учета диспансеризации
государственного гражданского служащего Российской Федерации
и муниципального служащего
Медицинская карта амбулаторного больного N ________________
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2
3. Страховой полис: серия _______________________ N __________________
4. Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________
5. Адрес места жительства: _______________________ город - 1, село - 2
____________ ул. ________ дом _____ корп. ____ кв. ____; телефон _____
6. Место службы ______________________________________________________
телефон служебный _________________________________________________
7. Должность _________________________________________________________
8. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного
динамического наблюдения - 1; диспансеризации - 2;
периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского
осмотра - 4 (нужное отметить)
10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен служащий для
постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11. Осмотры врачей-специалистов:
-------------------T-------T-------T---------T-----------------------------------------T-----------------------------------------------------------------------------------------------------------T-----------¬
¦ Специальность ¦ N ¦ Код ¦ Дата ¦ Заболевания ¦ Результат диспансеризации ¦ Ф.И.О. ¦
¦ врача ¦ строк ¦ врача ¦ осмотра ¦ (код по МКБ-10) ¦ ¦ (подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +-------------T-----------------T---------+-------------T-------------T-------------------------------------------------------------------------------+ врача) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ранее ¦ выяввленное ¦ в том ¦ практически ¦ риск ¦ нуждается в дополнительном ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ известное ¦ во время ¦ числе ¦ здоров ¦ развития ¦ лечении, обследовании ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ хроническое ¦ диспансеризации ¦ на ¦ (I ¦ заболеваний +--------------T--------------T--------------T---------------------T------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ поздней ¦ группа ¦ (II ¦ амбулаторном ¦ в том ¦ стационарном ¦ в оказании ¦ санаторно- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стадии ¦ здоровья) ¦ группа ¦ (III ¦ числе по ¦ (IV ¦ высокотехнологичной ¦ курортном ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ здоровья) ¦ группа ¦ выявленным ¦ группа ¦ медицинской ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ здоровья) ¦ заболеваниям ¦ здоровья) ¦ помощи (V группа ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ здоровья ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------+---------+-------------+-----------------+---------+-------------+-------------+--------------+--------------+--------------+---------------------+------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+------------------+-------+-------+---------+-------------+-----------------+---------+-------------+-------------+--------------+--------------+--------------+---------------------+------------+-----------+
¦ Терапевт ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------+---------+-------------+-----------------+---------+-------------+-------------+--------------+--------------+--------------+---------------------+------------+-----------+
¦ Акушер-гинеколог ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------+---------+-------------+-----------------+---------+-------------+-------------+--------------+--------------+--------------+---------------------+------------+-----------+
¦ Невролог ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------+---------+-------------+-----------------+---------+-------------+-------------+--------------+--------------+--------------+---------------------+------------+-----------+
¦ Хирург ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------+---------+-------------+-----------------+---------+-------------+-------------+--------------+--------------+--------------+---------------------+------------+-----------+
¦ Офтальмолог ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------+---------+-------------+-----------------+---------+-------------+-------------+--------------+--------------+--------------+---------------------+------------+-----------+
¦ Уролог (для ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ мужского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ населения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------+---------+-------------+-----------------+---------+-------------+-------------+--------------+--------------+--------------+---------------------+------------+-----------+
¦ Психиатр ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------+---------+-------------+-----------------+---------+-------------+-------------+--------------+--------------+--------------+---------------------+------------+-----------+
¦ Психиатр- ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ нарколог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------+---------+-------------+-----------------+---------+-------------+-------------+--------------+--------------+--------------+---------------------+------------+-----------+
¦ Дополнительные ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ консультации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ врачей- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ специалистов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (вписать): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------+---------+-------------+-----------------+---------+-------------+-------------+--------------+--------------+--------------+---------------------+------------+-----------+
¦ ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-------+---------+-------------+-----------------+---------+-------------+-------------+--------------+--------------+--------------+---------------------+------------+-----------+
¦ ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+-------+-------+---------+-------------+-----------------+---------+-------------+-------------+--------------+--------------+--------------+---------------------+------------+------------
12. Лабораторные и функциональные исследования <*>
-------------------------------------T-----------T------------------T-----------------¬
¦ Перечень исследований ¦ N ¦ Дата ¦ Дата получения ¦
¦ ¦ строки ¦ исследования ¦ результатов ¦
+------------------------------------+-----------+------------------+-----------------+
¦ Клинический анализ крови ¦ 01 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-----------+------------------+-----------------+
¦ Биохимический анализ крови: ¦ 02 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-----------+------------------+-----------------+
¦ общий белок ¦ 03 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-----------+------------------+-----------------+
¦ холестерин крови ¦ 04 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-----------+------------------+-----------------+
¦ липопротеиды низкой ¦ 05 ¦ ¦ ¦
¦ плотности сыворотки крови ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-----------+------------------+-----------------+
¦ триглицериды сыворотки крови ¦ 06 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-----------+------------------+-----------------+
¦ креатинин крови ¦ 07 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-----------+------------------+-----------------+
¦ мочевая кислота крови ¦ 08 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-----------+------------------+-----------------+
¦ билирубин крови ¦ 09 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-----------+------------------+-----------------+
¦ амилаза крови ¦ 10 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-----------+------------------+-----------------+
¦ сахар крови ¦ 11 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-----------+------------------+-----------------+
¦ Клинический анализ мочи ¦ 12 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-----------+------------------+-----------------+
¦ Онкомаркер CA-125 (женщинам) ¦ 13 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-----------+------------------+-----------------+
¦ Онкомаркер PSA (мужчинам) ¦ 14 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-----------+------------------+-----------------+
¦ Электрокардиография ¦ 15 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-----------+------------------+-----------------+
¦ Флюорография ¦ 16 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-----------+------------------+-----------------+
¦ Маммография ¦ 17 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-----------+------------------+-----------------+
¦ Цитологическое исследование ¦ 18 ¦ ¦ ¦
¦ мазка из цервикального канала ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-----------+------------------+-----------------+
¦ Дополнительные исследования ¦ 19 ¦ ¦ ¦
L------------------------------------+-----------+------------------+------------------
--------------------------------
<*> Копии результатов исследований прилагаются для передачи в
учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за
гражданином.
13. Рекомендации по индивидуальной программе
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
14. Взят под диспансерное наблюдение (дата, специалист, диагноз по
МКБ-10)
______________________________________________________________________
15. Диагноз по МКБ - 10, установленный через 6 месяцев после
диспансеризации
______________________________________________________________________
16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине (нужное
отметить):
1 - выздоровление, 2 - умер, 3 - выбыл.
17. Дата завершения диспансеризации __________________________________
Врач-терапевт __________________________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 14 декабря 2009 г.
N 984н
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОХОЖДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ ГРАЖДАНСКИМИ СЛУЖАЩИМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МУНИЦИПАЛЬНЫМИ СЛУЖАЩИМИ, ПЕРЕЧНЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИХ ПОСТУПЛЕНИЮ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ ГРАЖДАНСКУЮ СЛУЖБУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МУ".