ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОХОЖДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ ГРАЖДАНСКИМИ СЛУЖАЩИМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МУНИЦИПАЛЬНЫМИ СЛУЖАЩИМИ, ПЕРЕЧНЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИХ ПОСТУПЛЕНИЮ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ ГРАЖДАНСКУЮ СЛУЖБУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МУ. Приказ. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. 14.12.09 984Н

Заключение
      медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
       препятствующего поступлению на государственную гражданскую
           службу Российской Федерации и муниципальную службу
                           или ее прохождению

                    от "__" _____________ 20__ г.

     1. Выдано _______________________________________________________
                 (наименование и адрес учреждения здравоохранения)
     2. Наименование,  почтовый адрес государственного органа,  органа
муниципального образования <*>, куда представляется Заключение
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
     (Ф.И.О. государственного    гражданского   служащего   Российской
Федерации,  муниципального  служащего  либо  лица,   поступающего   на
государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную
службу)
     4. Пол (мужской/женский) <*> ____________________________________
     5. Дата рождения ________________________________________________
     6. Адрес места жительства _______________________________________
     7. Заключение
     Выявлено наличие    (отсутствие)   заболевания,   препятствующего
поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации
(муниципальную службу) или ее прохождению <*>.

     Должность врача, выдавшего заключение _____________ _____________
                                            (подпись)        (Ф.И.О.)
     Главный врач учреждения
     здравоохранения                       _____________ _____________
                                            (подпись)        (Ф.И.О.)
     Место печати

     --------------------------------
     <*> Нужное подчеркнуть.