Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ И ТРЕБОВАНИЙ К СВИДЕТЕЛЬСТВУ ОБ УТИЛИЗАЦИИ ВЫШЕДШЕГО ИЗ ЭКСПЛУАТАЦИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА".
Форма Свидетельства
об утилизации вышедшего из эксплуатации
транспортного средства
является действительным при заполнении всех разделов
---------------------------------------------------------------------------
| Дата | | | | | | | | | N | | | | | | | |
| ----------------- ------------- |
| |
| ---------------------------------------------------- |
|1 |Собственник транспортного средства | |
| ---------------------------------------------------- |
|1.1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| --------------------------------------------------------------- |
| Фамилия, Имя, Отчество |
|1.2 Предъявлен документ: |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- --------- -----------------------|
| Вид документа Серия Номер |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------------------------- -----------------|
| Кем выдан Дата выдачи |
|1.3 Адрес постоянного места жительства: |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------- -----------------------------------------------|
| Индекс Населенный пункт |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------------------- ------- ----- ---------|
| Улица Дом Стр. Кв. |
|1.4 Контактный телефон | | | | | | | | 1.5 Владение | | | | | года|
| --------------- автомобилем с --------- |
|1.6 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|<*> --------------------------------------------------------------- |
| Доверенное лицо - Фамилия, Имя, Отчество |
|1.7 Предъявлена доверенность | | | | | | | | | |
|<*> ----------------- |
| Дата выдачи |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| --------------------------------------------------------------- |
| Кем заверена |
| передает на утилизацию |
| ---------------------------------------------------- |
|2 |Пункт утилизации | |
| ---------------------------------------------------- |
|2.1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| --------------------------------------------------------------- |
| Наименование и организационно-правовая форма |
|2.2 Местонахождение: |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------- -----------------------------------------------|
| Индекс Населенный пункт |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| --------------------------------------- ------- ----- ---------|
| Улица Дом Стр. Офис |
|2.3 Лицензия на обращение с отходами действительна до |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- -----------------|
| серия и номер дата |
| Выдана: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| --------------------------------------------------------- |
| наименование органа, выдавшего лицензию |
|2.4 Контакты тел | | | | | | | | факс | | | | | | | | |
| --------------- --------------- |
| принимает на утилизацию |
| ---------------------- |
|3 |Транспортное | Год | | | | | 3.1 | | | | | | | | | | | ||
| |средство | выпуска --------- -----------------------|
| ---------------------- Государственные |
| регистрационные знаки |
|3.2 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 3.3 | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------------------- -----------------------|
| Марка модель |
|3.4 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 3.5 | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------------------- -----------------------|
| Идентификационный номер (VIN) Регистрационный |
| документ |
|3.6 | | | | | | | | | | | | | | 3.7 Паспорт ТС | | | | | | | | | | | | ||
| --------------------------- --------- ---------------|
| Номер кузова (коляски) серия номер |
|3.8 | | | | | | | | | | | | | | 3.9 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| --------------------------- --------------------------------- |
| Номер рамы (шасси) Номер двигателя |
| ---------------------------------------------------- |
|4 |Данные удостоверяют | |
| ---------------------------------------------------- |
| Собственник (доверенное лицо) Пункт утилизации |
| Место подписи Место подписи Место печати |
| --------------- ------------------------------ |
| | | | || | |
| | | | || | |
| -------------------------------------------------------------- |
|5 |Отметка сотрудника ГИБДД о снятии с учета | |
| ---------------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
| Фамилия И.О. должностного лица подразделения ГИБДД, подтвердившего |
| снятие с учета АТС |
| |
| Дата снятия с учета Место подписи Место печати |
| | | | | | | | | | |
| ----------------- |
| |
| ------------------------------- |
| <*> Соответствующая запись делается в случае, если транспортное|
|средство сдается от имени собственника иным лицом на основании|
|доверенности. |
---------------------------------------------------------------------------
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ И ТРЕБОВАНИЙ К СВИДЕТЕЛЬСТВУ ОБ УТИЛИЗАЦИИ ВЫШЕДШЕГО ИЗ ЭКСПЛУАТАЦИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА".