ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЛЕЧЕНИЕ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕД. Приказ. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. 24.12.09 1024Н

Медицинское заключение федерального медицинского
           учреждения о целесообразности (нецелесообразности)
              направления больного на лечение за пределами
                    территории Российской Федерации

     В соответствии   с   административным   регламентом  Министерства
здравоохранения  и  социального  развития  Российской   Федерации   по
предоставлению   государственной   услуги   по   направлению   граждан
Российской Федерации на лечение  за  пределами  территории  Российской
Федерации,   утвержденным   Приказом  Министерства  здравоохранения  и
социального развития Российской Федерации от _________ 200_ г. N ____,
______________________________________________________________________
         (наименование федерального медицинского учреждения)
рассмотрело поступившие   документы   и  (или)  осуществило  осмотр  в
амбулаторных и (или) стационарных условиях больного(ой) _____________,
                                                          (Ф.И.О.)
проживающего по адресу: (регистрация по паспорту) ____________________
N историй болезни ____________________________________________________
N карт амбулаторного больного ________________________________________
другие документы _____________________________________________________

Больному (больной) установлен диагноз (МКБ-10) _______________________

Заключение: больного (больную) ___________________________
                                        (Ф.И.О.)

целесообразно (нецелесообразно) <*> (ненужное зачеркнуть) направить на
лечение   за   пределы   территории  Российской  Федерации,  т.к.  при
диагностике и лечении больного (больной) были  использованы  (не  были
использованы)  <*>  все  показанные  ему  в  соответствии  с имеющимся
заболеванием  разрешенные  к  применению  на   территории   Российской
Федерации  методы  диагностики и лечения.  Больной (больная) нуждается
(не  нуждается)  <*>  в   сопровождении.   Рекомендуемая   иностранная
организация (одна или несколько) ________________

М.П.             Руководитель учреждения
                 Подписи специалистов