О ВРЕМЕННОЙ ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАН ОДНОГО ГОСУДАРСТВА НА ТЕРРИТОРИИ ДРУГОГО ГОСУДАРСТВА. Соглашение. Правительство РФ. 27.11.09

Медицинское заключение о состоянии здоровья
                          трудящегося-мигранта

----------------------T---------------------------------------------------¬
¦                     ¦ 1.                                                ¦
¦                     ¦ Ф.И.О. (полностью)_______________________________ ¦
¦                     +---------------------------------------------------+
¦                     ¦    ---¬                     ---¬                  ¦
¦      Место для      ¦ 2. L--- жен.                L--- муж.             ¦
¦        фото         ¦                                                   ¦
¦                     ¦ 3. Дата и место рождения                          ¦
¦                     +---------------------------------------------------+
¦                     +---------------------------------------------------+
¦                     +---------------------------------------------------+
L---------------------+----------------------------------------------------

4. Адрес постоянного места жительства, телефон _______________________
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------

5. Документ, удостоверяющий личность ---------------------------------
                                      (наименование документа, серия,
                                                    номер,
----------------------------------------------------------------------
                   кем выдан, дата выдачи, действителен до)
----------------------------------------------------------------------
(служебное поле)
    
-----------------------T-----------------------T---------------------T-------------------------T---------------------T-----------------T-----------------¬ 
¦ Заболевание,         ¦ Результат             ¦ Ф.И.О. врача,       ¦ Лабораторное            ¦ Результат           ¦ Ф.И.О. врача,   ¦ Наименование,   ¦
¦ представляющее       ¦ осмотра               ¦ подпись,            ¦ (инструментальное)      ¦ лабораторного       ¦ подпись,        ¦ адрес, печать   ¦
¦ опасность для        ¦ врачом                ¦ регистрационный     ¦ исследование (дата      ¦ (инструментального) ¦ регистрационный ¦ медицинской     ¦
¦ окружающих           ¦                       ¦ номер врача,        ¦ исследования,           ¦ исследования        ¦ норме врача,    ¦ организации     ¦
¦                      ¦                       ¦ дата проведения     ¦ описание                ¦                     ¦ дата            ¦                 ¦
¦                      ¦                       ¦ осмотра             ¦ диагностикумов,         ¦                     ¦                 ¦                 ¦
¦                      ¦                       ¦                     ¦ исследуемая             ¦                     ¦                 ¦                 ¦
¦                      ¦                       ¦                     ¦ биологическая           ¦                     ¦                 ¦                 ¦
¦                      ¦                       ¦                     ¦ жидкость, дата          ¦                     ¦                 ¦                 ¦
¦                      ¦                       ¦                     ¦ проведения              ¦                     ¦                 ¦                 ¦
¦                      ¦                       ¦                     ¦ исследования)           ¦                     ¦                 ¦                 ¦
+----------------------+-----------------------+---------------------+-------------------------+---------------------+-----------------+-----------------+ 
¦ Наркомания           ¦ выявлено              ¦                     ¦                         ¦                     ¦                 ¦                 ¦
¦                      ¦ не выявлено           ¦                     ¦                         ¦                     ¦                 ¦                 ¦
+----------------------+-----------------------+---------------------+-------------------------+---------------------+-----------------+-----------------+ 
¦ Туберкулез           ¦ выявлено              ¦                     ¦ рентгенография          ¦                     ¦                 ¦                 ¦
¦                      ¦ не выявлено           ¦                     ¦ грудной клетки          ¦                     ¦                 ¦                 ¦
+----------------------+-----------------------+---------------------+-------------------------+---------------------+-----------------+-----------------+ 
¦ Лепра                ¦ выявлено              ¦                     ¦ иммуноферментный        ¦                     ¦                 ¦                 ¦
¦ (болезнь             ¦ не выявлено           ¦                     ¦ анализ (кровь)          ¦                     ¦                 ¦                 ¦
¦ Гансена)             ¦                       ¦                     ¦                         ¦                     ¦                 ¦                 ¦
+----------------------+-----------------------+---------------------+-------------------------+---------------------+-----------------+-----------------+ 
¦ Сифилис              ¦ выявлено              ¦                     ¦ иммуноферментный        ¦                     ¦                 ¦                 ¦
¦                      ¦ не выявлено           ¦                     ¦ анализ (кровь)          ¦                     ¦                 ¦                 ¦
+----------------------+-----------------------+---------------------+-------------------------+---------------------+-----------------+-----------------+ 
¦ Шанкроид             ¦ выявлено              ¦                     ¦ иммуноферментный        ¦                     ¦                 ¦                 ¦
¦ (мягкий шанкр)       ¦ не выявлено           ¦                     ¦ анализ (кровь)          ¦                     ¦                 ¦                 ¦
+----------------------+-----------------------+---------------------+-------------------------+---------------------+-----------------+-----------------+ 
¦ Венерическая         ¦ выявлено              ¦                     ¦ иммуноферментный        ¦                     ¦                 ¦                 ¦
¦ лифмогранулема       ¦ не выявлено           ¦                     ¦ анализ (кровь)          ¦                     ¦                 ¦                 ¦
¦ (донованоз)          ¦                       ¦                     ¦                         ¦                     ¦                 ¦                 ¦
+----------------------+-----------------------+---------------------+-------------------------+---------------------+-----------------+-----------------+ 
¦ ВИЧ-инфекция         ¦ выявлено              ¦                     ¦ иммуноферментный        ¦ международный       ¦                 ¦                 ¦
¦                      ¦ не выявлено           ¦                     ¦ анализ (кровь)          ¦ сертификат об       ¦                 ¦                 ¦
¦                      ¦                       ¦                     ¦                         ¦ отсутствии          ¦                 ¦                 ¦
¦                      ¦                       ¦                     ¦                         ¦ ВИЧ-инфекции        ¦                 ¦                 ¦
L----------------------+-----------------------+---------------------+-------------------------+---------------------+-----------------+------------------