ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. Приказ. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. 16.04.10 243Н

Талон
           на оказание специализированной медицинской помощи

______________________________________________________________________
    (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской
    Федерации в сфере здравоохранения, структурного подразделения
               ФМБА России, Минздравсоцразвития России)

                ЗАЯВКА N _____________________________
         (заполняется органом исполнительной власти субъекта
      Российской Федерации в сфере здравоохранения, ФМБА России,
        структурным подразделением Минздравсоцразвития России)

    в медицинское учреждение _____________________________________

                                       --T-T-T-T-T-T-T-¬
СНИЛС __________________          Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                       L-+-+-+-+-+-+-+--

1. Код       --T-T-¬ 2. Номер      --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
   категории ¦ ¦ ¦ ¦    страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   льготы    L-+-+--    полиса     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                        ОМС

------------------T----------------------------------------------------------¬
¦ 3. Ф.И.О.       ¦                                                          ¦
+-----------------+-----------T------------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-----------+
¦ 4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.  ¦ 5. Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦           ¦
+-----------------------------+------------------+T+-+-+-+-+-+-+-+-----------+
¦ 6. Документ, удостоверяющий личность            ¦                          ¦
¦ (название, серия и номер):                      ¦                          ¦
+---------------------------------------------T---+--------------------------+
¦ 7. Адрес регистрации по месту жительства:   ¦                              ¦
+---------------------------------------------+------------------------------+
¦ 8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован, ¦
¦ 1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий;       ¦
¦                                        --¬                                 ¦
¦ 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код ¦ ¦ 7 - член семьи военнослужащего; ¦
¦                                        ¦ ¦ 8 - БОМЖ                        ¦
+----------------------------------------+-+---------------------------------+
¦ 9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена       ¦
¦ впервые в жизни, 5 - степень инвалидности, 6 - ребенок-инвалид,            ¦
¦ 7 - инвалид с детства; 8 - снята                                           ¦
¦ 10. Заключение органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации  ¦
¦ в сфере здравоохранения, ФМБА России, структурного подразделения           ¦
¦ Минздравсоцразвития России (диагноз)                                       ¦
¦                                                 Код по МКБ-10              ¦
L-----------------------------------------------------------------------------

11. 1 - нуждается в  медицинской  помощи;  2  -  в  т.ч.  повторно  по
рекомендации ФГУ
12. Характер заболевания: 1 - острое ________ 2 - хроническое ________

                        Решение N ___________
                      заполняется Комиссией ФГУ

13. Дата рассмотрения ___________ номер протокола Комиссии ФГУ _______
14. Решение комиссии ФГУ
______________________________________________________________________
1 - показана госпитализация            2 - не показана госпитализация
15. Дата госпитализации в ФГУ


                                                        Приложение N 2

                                         к Порядку направления граждан
                                                  Российской Федерации
                                         в федеральные государственные
                                     учреждения, находящиеся в ведении
                                          Министерства здравоохранения
                                                и социального развития
                                   Российской Федерации и Федерального
                                                 медико-биологического
                                               агентства, для оказания
                                        специализированной медицинской
                                        помощи, утвержденному Приказом
                                          Министерства здравоохранения
                                                и социального развития
                                                  Российской Федерации
                                                  от 16 апреля 2010 г. 
                                                                N 243н
                                                                      
                                                                 Форма