Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ".
Ренопривная анурия
Ренопривная анурия и ОПН возникают при механическом разрушении
или удалении всей функционирующей почечной паренхимы.
Дифференциальный диагноз форм ОПН.
Инструментальное обследование начинают с ультразвукового
сканирования почек (желательно с допплерографией), что позволяет
выявить или исключить постренальную форму ОПН, а также нарушение
магистрального кровотока в почечных сосудах. При постренальной форме
обнаруживают выраженное расширение мочевыводящих путей выше уровня
обструкции. При тромбозе почечных сосудов при допплерографии наблюдают
отсутствие адекватного кровотока в почке. Для подтверждения диагноза
тромбоза почечных сосудов и определения объема поражения показана
экстренная ангиография.
Наибольшие сложности вызывает дифференциальный диагноз
преренальной и ренальной форм ОПН. При преренальной форме содержание
натрия в моче ниже чем 20 ммоль/л, соотношение креатинин
крови/креатинин мочи более 40, на фоне ренальной ОПН эти показатели
составляют соответственно 40 ммоль/л и более и менее 20.
Более точно отражает сохранность функции канальцевого эпителия
показатель экскретируемой фракции натрия, рассчитываемый по формуле:
(натрий мочи / натрий крови) : (креатинин мочи / креатинин крови). При
преренальной форме экскретируемая фракция натрия менее 1%, при
ренальной форме - более 1%.
Длительное нарушение почечного кровотока может привести к некрозу
коркового слоя почек. Тем самым ОПН из преренальной переходит в
ренальную, а из потенциально обратимой становится полностью
необратимой.
Крайняя мера для выяснения причины анурии - биопсия почки. Она
показана при ОПН неясной этиологии, при длительном отсутствии
положительной динамики (в течение 3 нед. и более), несмотря на
адекватно проводимую терапию, при ОПН с признаками системного
заболевания.
Лечение.
Цели лечения.
Создание условий для нормальной работы почек, если анурия (ОПН)
не связана с прямым поражением почечной паренхимы.
Предотвращение и коррекция опасных для жизни проявлений ОПН на
время, необходимое для восстановления почечных функций.
Принципы лечения.
При преренальной ОПН необходимы восстановление объема
циркулирующей крови и нормализация артериального давления. Проводимую
терапию определяет основное заболевание, вызвавшее нарушение
гемодинамики. Необходимо отменить ингибиторы АПФ и блокаторы
рецепторов к ангиотензину.
Лечение ренальной ОПН подразумевает специфическое лечение
заболевания или интоксикации, приведшей к ОПН. Химические вещества и
болезни, способные спровоцировать ОПН, отличаются крайним
многообразием, и их специфическая терапия не входит в рамки
непосредственного лечения этого синдрома.
При постренальной ОПН основное лечебное мероприятие -
дренирование почек, после чего у больного развивается полиурия, что
требует контроля за электролитным составом крови и при необходимости
коррекции выявленных нарушений. Иногда при поступлении больного в
состоянии высокой гиперкалиемии требуется экстренный сеанс
гемодиолиза.
Ренопривная ОПН требует постоянной заместительной почечной
терапии. Если предполагается удаление единственной почки, больному
целесообразно заранее сформировать артериовенозную фистулку для
последующего гемодиализа.
Лечение ОПН с классической клинической картиной (базовая схема).
Немедикаментозное лечение.
Больному назначают диету с ограничением белка до 20 г/сут. и
продуктов, богатых калием, но необходимо обеспечить калорийность не
менее 1500 ккал/сут. за счет углеводов и жиров. При тяжелом состоянии
больного возможно применение препаратов для парентерального питания.
При отсутствии признаков дегидратации или гипергидратации на фоне
анурии следует вводить не более 500 мл жидкости в сутки.
Медикаментозное лечение.
Если на момент осмотра у больного хотя бы минимально сохранен
диурез, назначают петлевые диуретики в возрастающей дозировке.
Необходимо отметить, что нарушение секреторной функции проксимального
канальца, а также значительная клубочковая протеинурия существенно
снижают эффект фуросемида, поэтому могут потребоваться сверхвысокие
дозы. При эффективности диуретиков лечение ими продолжают до развития
стадии полиурии. Однако фуросемид в больших дозах сам по себе
нефротоксичен и может усиливать нефротоксичность аминогликозидов. В
таких ситуациях лучше применять осмотический диуретик маннитол. При
отсутствии эффекта от максимальных доз диуретики отменяют. Следует
отметить, что диуретики, если они достигают своего эффекта, делают
лечение больного технически проще, но не оказывают влияния на прогноз
и смертность от ОПН.
Допамин имеет смысл назначать только с целью коррекции стойкой
гипотонии, так как он также не оказывает влияния на скорость
восстановления почечных функций у больных ОПН.
Принципиально важен жесткий контроль за состоянием углеводного
обмена. Гипергликемия существенно ухудшает прогноз. При необходимости
коррекции гликемии используются только инсулины короткого действия.
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ".