Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ ФОРМ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА".
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, -------------------------------------------------------------,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие ---------------------------------------------------------
(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ
----------------------------------------------------------------------
в сфере здравоохранения)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем
заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной
медицинской помощи.
1. Дата рождения -----------------------------------------------------
(число, месяц, год)
2. Пол ---------------------------------------------------------------
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ---------------------------------
(наименование, номер и
----------------------------------------------------------------------
серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства
----------------------------------------------------------------------
(почтовый адрес)
----------------------------------------------------------------------
5. Адрес фактического проживания -------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(почтовый адрес фактического проживания,
----------------------------------------------------------------------
контактный телефон)
6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер
полиса страхового медицинского обязательного страхования граждан
пациента (при наличии) -----------------------------------------------
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) -------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
8. Сведения о законном представителе
----------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
----------------------------------------------------------------------
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического
проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя -----------------------------
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
----------------------------------------------------------------------
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
----------------------------------------------------------------------
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ------
----------------------------------------------------------------------
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если
заявление заполняет законный представитель гражданина Российской
Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
(нужное подчеркнуть)
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных
данных по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Срок действия Заявления - один год с даты подписания.
Подпись пациента -------------- /--------------/
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным
документам.
Заявление и документы пациента ---------------------
зарегистрированы ----------------------------------------
(N Талона на оказание ВМП)
Принял
-------------- ---------------
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)
------------------------------------------------------- (линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы пациента ---------------------------------------
--------------------------
(N Талона на оказание ВМП)
Принял -------------- --------------
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)
Приложение N 9
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2010 года
N 242н
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ ФОРМ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА".