Фрагмент документа "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ".
Статья 40. Организация контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи
1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях,
которые установлены территориальной программой обязательного
медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в
соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи,
установленным Федеральным фондом.
2. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи осуществляется путем проведения
медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы,
экспертизы качества медицинской помощи.
3. Медико-экономический контроль - установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам
на основании предоставленных к оплате медицинской организацией
реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной
программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты
медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
4. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к
оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации
и учетно-отчетной документации медицинской организации.
5. Медико-экономическая экспертиза проводится
специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по
врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую
подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования.
6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в
оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора
медицинской технологии, степени достижения запланированного результата
и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в
оказании медицинской помощи.
7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом
качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр
экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской
помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное
образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат
специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной
деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская
организация для организации и проведения экспертизы качества
медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту
качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской
помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества
медицинской помощи.
8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу
экспертов к материалам, необходимым для проведения
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской
помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими
информацию.
9. Результаты медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской
помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным
Федеральным фондом.
10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные
статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на
оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию.
11. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным
фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых
медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить
медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу,
экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также
контроль за использованием средств обязательного медицинского
страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими
организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской
помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую
экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если
медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами
территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис
обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального
фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7
настоящей статьи.
12. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи территориальный фонд и (или)
страховая медицинская организация в порядке, установленном Федеральным
фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при
оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной
программой обязательного медицинского страхования.
|
Фрагмент документа "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ".