ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ СПРАВОК О ФАКТЕ СМЕРТИ ЛИЦА, НЕОБОСНОВАННО РЕПРЕССИРОВАННОГО И ВПОСЛЕДСТВИИ РЕАБИЛИТИРОВАННОГО НА ОСНОВАНИИ ЗАКОНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 18 ОКТЯБРЯ 1991 Г. N 1761-1 "О РЕАБИЛИТАЦИИ ЖЕРТВ ПОЛИТИЧЕСКИХ РЕПРЕССИЙ". Приказ. Министерство юстиции РФ (Минюст России). 30.11.10 366

СПРАВКА
          о факте смерти лица, необоснованно репрессированного
    и впоследствии реабилитированного на основании Закона Российской
     Федерации от 18 октября 1991 г. N 1761-1 "О реабилитации жертв
             политических репрессий", смерть которого ранее
                          не регистрировалась

1. Фамилия ___________________________________________________________
2. Имя __________________________ 3. Отчество ________________________
4. Пол _______________ 5. Дата рождения "__" ________________ _____ г.
6. Место рождения ____________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Гражданство ____________________ 8. Национальность ________________
9. Дата смерти "__" ________________ ____ г.
10. Место смерти _____________________________________________________
______________________________________________________________________
11. Причина смерти ___________________________________________________
______________________________________________________________________
12. Место проживания до применения репрессий _________________________
______________________________________________________________________
13. Основание ________________________________________________________
                        (номера фонда, описи, дела, листов)
Справка выдана для государственной регистрации смерти
Свидетельство о смерти выдать (направить) гражданину(ке) _____________
_____________________________________________________________________,
                       (фамилия, имя, отчество)
проживающему(ей) по адресу ___________________________________________
______________________________________________________________________

М.П. Руководитель органа или
     архивного учреждения,   _____________ ___________________________
     выдавшего справку         (подпись)       (расшифровка подписи)
    
     Примечание:  в случае отсутствия сведений в соответствующей графе
проставляется прочерк.
    
    
                                                        Приложение N 2

                                             к Приказу Минюста России,
                                                ФСБ России, МВД России
                                                  и Минкультуры России
                                                  от 30 ноября 2010 г. 
                                                     N 366/591/818/739
    
___________________________________      _____________________________
 (исполняется на бланке органа или       _____________________________
  архивного учреждения, выдавшего         (наименование органа ЗАГС)
             справку)