Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, СВЯЗАННЫХ С ФОРМИРОВАНИЕМ ПЛАНА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ".
Сводная заявка
на получение наркотических средств и психотропных веществ
на 20__ г.
______________________________________________________________________
(наименование уполномоченной организации)
ИНН
______________________________________________________________________
(идентификационный номер уполномоченной организации)
ОГРН
______________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер уполномоченной
организации)
______________________________________________________________________
(место нахождения уполномоченной организации)
______________________________________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченной организации)
Лицензия _____________________________________________________________
(номер и срок действия лицензии на деятельность, связанную
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ с
правом их распределения, уполномоченной организации)
----------------------------------T-----------T---------------T------------¬
¦ Наркотические средства ¦ Единица ¦ Фирма- ¦ Количество ¦
¦ и психотропные вещества ¦ измерения ¦ производитель ¦ ¦
+--------------T------------------+ ¦ ¦ ¦
¦ наименование ¦ форма выпуска, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ дозировка, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ количество ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ лекарственной ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ формы в упаковке ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------------------+-----------+---------------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+--------------+------------------+-----------+---------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+------------------+-----------+---------------+-------------
Руководитель
федерального органа
исполнительной власти или
руководитель уполномоченного
органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации ____________________________ ___________
(фамилия, инициалы) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное
за заполнение формы _____________ _____________________ ______________
(должность) (фамилия, инициалы) (подпись)
__________________ _____________
(номер телефона) (дата)
Приложение 3
к Приказу Минпромторга России
от 16 ноября 2010 г.
N 1029
(форма)
Министерство промышленности и торговли
Российской Федерации
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, СВЯЗАННЫХ С ФОРМИРОВАНИЕМ ПЛАНА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ".