О МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ ПОДОЗРЕВАЕМЫХ ИЛИ ОБВИНЯЕМЫХ В СОВЕРШЕНИИ ПРЕСТУПЛЕНИЙ. Постановление. Правительство РФ. 14.01.11 3

ФОРМА МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

                        МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
       о наличии (отсутствии) тяжелого заболевания, включенного
      в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию
               под стражей подозреваемых или обвиняемых
                      в совершении преступлений

                  от "__" _________ 20__ г. N ______

     Выдано
______________________________________________________________________
          (наименование и адрес учреждения здравоохранения)
______________________________________________________________________
           по результатам медицинского освидетельствования
_____________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
подозреваемого (обвиняемого)      в      совершении      преступления,
предусмотренного статьей (статьями) __________________________________
_____________________________ Уголовного кодекса Российской Федерации,
содержащегося под стражей в __________________________________________
_____________________________________________________________________.
     (наименование, почтовый адрес места содержания под стражей)
     Медицинское освидетельствование     проведено     на    основании
направления __________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
      (сведения о лице (органе) либо начальнике места содержания
                  под стражей, выдавшем направление)

     Сведения о ранее проведенных медицинских освидетельствованиях:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
     Результаты медицинского освидетельствования: ____________________
______________________________________________________________________
              (краткий анамнез, результаты обследований)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
     Врачебной комиссией       по       результатам       медицинского
освидетельствования установлено <*>:
     наличие (отсутствие) заболевания,  включенного в перечень тяжелых
заболеваний,  препятствующих содержанию под стражей подозреваемых  или
обвиняемых в совершении преступлений

     необходимость дополнительного обследования
______________________________________________________________________
    (указываются наименование тяжелого заболевания в соответствии
______________________________________________________________________
   с указанным перечнем или необходимые дополнительные обследования
_____________________________________________________________________.
                        и срок их проведения)

Председатель комиссии _____________  _________________________________
                        (подпись)                  (ф.и.о.)

Члены комиссии:
______________   _______________________________
   (подпись)                (ф.и.о.)
______________   _______________________________
   (подпись)                (ф.и.о.)

     Место печати

     --------------------------------
     <*> Ненужное зачеркнуть.