МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ. ГИГИЕНА, ТОКСИКОЛОГИЯ, САНИТАРИЯ ОЦЕНКА ТОКСИЧНОСТИ И ОПАСНОСТИ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ. Методика. Главный государственный санитарный врач РФ. 10.02.02 МУ 1.2.1105-02

АНКЕТА
          УЧЕТА ПОБОЧНЫХ ЯВЛЕНИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРАКТИЧЕСКИХ
                 ИСПЫТАНИЙ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩЕГО СРЕДСТВА

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Ф.И.О.| Должность | Стаж   | Вид    | Количество       |  Использование                    | Состояние до    | Субъективные     |
|п/п|      |           | работы | работы | израсходованного | средств защиты                    | начала работы с | ощущения, жалобы |
|   |      |           |        |        | средства         |-----------------------------------| дезинфектантом  | на побочное      |
|   |      |           |        |        |                  | защитные | перчатки | респираторы |                 | действие         |
|   |      |           |        |        |                  | очки     |          |             |                 |                  |
|---|------|-----------|--------|--------|------------------|----------|----------|-------------|-----------------|------------------|
| 1 |  2   |  3        |   4    |   5    |        6         |     7    |    8     |    9        |        10       |     11           |
|---|------|-----------|--------|--------|------------------|----------|----------|-------------|-----------------|------------------|
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     Примечания. 1.  Использование  средств защиты обозначается знаком
"+", отсутствие знаком "-".
     2. Указать, какой вид респиратора использовали.
     3. Указать,  какие из следующих побочных  явлений  появились  при
работе со средством:  слезотечение,  першение в горле и носу,  кашель,
насморк,   покраснение,   зуд   кожи,    головная    боль,    тошнота,
головокружение.

Подпись и должность лица,
ответственного за проведение испытаний

Печать учреждения