ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ И ОБРАЗЦА ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ. Приказ. Министерство здравоохранения РФ. 19.12.03 606

будущему ребенку препараты могут вызывать некоторые побочные  реакции,
о возможном появлении которых я информирована;
     - если вследствие проведения химиопрофилактики  возникнет  угроза
моему  здоровью,  я  буду  проинформирована  об этом для принятия мною
решения о целесообразности дальнейшего ее проведения;
     - если  вследствие  проведения химиопрофилактики возникнет угроза
моей жизни или жизни моего будущего ребенка,  химиопрофилактика  может
быть  прекращена  по решению лечащего врача.  В этом случае мне должны
быть разъяснены причины этого решения;
     - назначенная  мне  химиопрофилактика  может  в любой момент быть
прекращена по моему желанию;
     - после  родов  я  не  должна  прикладывать моего ребенка к груди
и/или кормить его моим грудным молоком,  так как это повысит риск  его
заражения.
     Я обязуюсь:
     - Проходить  медицинское  обследование  для контроля за действием
назначенных  мне  препаратов  по  установленному  графику,   заполнять
предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы кровь.
     - Принимать назначенные  мне  лекарственные  препараты  строго  в
соответствии с предписанием лечащего врача.
     - Сообщать лечащему врачу о всех нарушениях в приеме  назначенных
мне препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам.
     - Сообщать лечащему врачу о всех  изменениях  в  состоянии  моего
здоровья  и  делать  это  незамедлительно  (в  течение суток),  если я
считаю,  что  эти  изменения  связаны  с   приемом   назначенных   мне
препаратов.
     - Не принимать,  не посоветовавшись с лечащим врачом, назначившим
мне химиопрофилактику, какие-либо другие лекарственные препараты (даже
если они назначаются другим  врачом).  Если  же  прием  этих  лекарств
неизбежен (например, в неотложных или экстренных случаях), обязательно
сообщать об этом лечащему врачу.

Подпись пациентки: ----------------------- Дата: ---------------------

Врач --------------------- --------------- Дата: ---------------------
        (ФИО, разборчиво)      (подпись)