ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ СПРАВКИ, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЙ ФАКТ УСТАНОВЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ, ВЫПИСКИ ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПРИЗНАННОГО ИНВАЛИДОМ, ВЫДАВАЕМЫХ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ, И РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ПОРЯДКУ И. Постановление. Министерство труда и социального развития РФ. 30.03.04 41

СПРАВКА
                         серия ----- N ------

                         (выдается инвалиду)

----------------------------------------------------------------------
             (фамилия, имя, отчество в дательном падеже)
дата рождения --------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
      (место жительства, при отсутствии места жительства - место
          пребывания, фактического проживания на территории
       Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела
       инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы
           Российской Федерации (указываемое подчеркнуть))
установлена инвалидность ---------------------------------------------
                            (дата установления инвалидности)

 ---------------------------------------------------------------------
                       оборотная сторона

Группа инвалидности --------------------------------------------------
                              (указывается прописью)
Причина инвалидности -------------------------------------------------
Степень ограничения способности к трудовой деятельности --------------
----------------------------------------------------------------------
                     (указывается прописью)
Инвалидность установлена на срок до ----------------------------------
Дата очередного освидетельствования ----------------------------------
Дополнительные заключения --------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------

Основание: акт освидетельствования в учреждении Государственной службы
медико-социальной экспертизы
N ----- от "--" -------------- 200- г.
Дата выдачи справки ------------------

Руководитель учреждения
Государственной службы
медико-социальной экспертизы ----------- -----------------------------
                              (подпись)    (расшифровка подписи)
М.П.


                                                        Приложение N 2

                                                       к Постановлению
                                                       Минтруда России
                                              от 30 марта 2004 г. N 41

                                                               1503003

----------------------------------------------------------------------
             (наименование субъекта Российской Федерации)
----------------------------------------------------------------------
           (наименование учреждения Государственной службы
                    медико-социальной экспертизы)
----------------------------------------------------------------------