ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Приказ. Министерство внутренних дел РФ (МВД России). 14.07.04 440

I. Паспортная часть
     
1. Фамилия, имя, отчество --------------------------------------------
2. Год рождения --------------------- 3. Образование -----------------
4. Гражданская  профессия,  специальность,  должность,  военно-учетная
специальность --------------------------------------------------------
5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с ---------------------
                                                   (месяц, год)
по ----------------
     (месяц, год)
6. В системе МВД служил с --------------- по -------------------------
                           (месяц, год)          (месяц, год)
причина увольнения ---------------------------------------------------
7. Специальное или воинское звание -----------------------------------
Место службы и должность ---------------------------------------------
8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ------------------------
9. Когда и где лечился -----------------------------------------------
10. Признавался ли инвалидом ------------, какой группы --------------
                              (да, нет)
с --------- г. по ---------- г., по какому заболеванию ---------------
11. Проходил ли ранее  медицинское  освидетельствование  (ЦВВК,  ОВВК,
ВВК) ------------, в каком году ----------, где ----------------------
      (да, нет)
----------------------------------------------------------------------
12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе -----------------
                                                        (годным,
                                                       не годным)
13. Домашний адрес и телефон -----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
14. Обязуюсь  представить  в  ВВК военный билет (для военнообязанных),
паспорт  и  имеющиеся  у  меня  медицинские  документы.  Согласен   на
освидетельствование психиатром.
     Правильность всех   сообщенных    мною    сведений    подтверждаю
собственной подписью.

--------------------- "--" ----------------------------------- 200- г.
     (подпись)

Проверил секретарь ВВК -----------------------------------------------
                             (подпись, фамилия, инициалы)