Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ".
II. Медицинская часть акта
15. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории
предназначения -------------------------------------------------------
(дата выдачи, кем выдан; дата
----------------------------------------------------------------------
заключения ВВК Министерства обороны и других войск о категории
----------------------------------------------------------------------
годности к военной службе: статья Расписания болезней,
----------------------------------------------------------------------
действовавшего на период освидетельствования приказа (Положения
о военно-врачебной экспертизе) или категория предназначения)
16. Жалобы -----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
17. Анамнез
17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни,
туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и
др.) -----------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Наследственность -----------------------------------------------------
(отягощена, не отягощена)
Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ -----------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда -----
----------------------------------------------------------------------
17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при каких
обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ------------------------
----------------------------------------------------------------------
17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) -------------------------
(пьет редко или
----------------------------------------------------------------------
часто, допьяна, опохмеляется и прочее)
17.5. Начало и течение основных заболеваний --------------------------
(лицам, уволенным из
----------------------------------------------------------------------
Вооруженных Сил Российской Федерации и других войск, указать
----------------------------------------------------------------------
диагноз и заключение о категории годности к военной службе,
----------------------------------------------------------------------
статью и графу Расписания болезней, действовавшего на период
----------------------------------------------------------------------
увольнения, приказ и заключение о причинной связи увечья
(ранения, травмы, контузии) или заболевания)
18. Данные объективного исследования
18.1. Антропометрические данные:
Рост ------ см. Масса тела ----- кг
Окружность груди: спокойно ------ см, вдох --------- см, выдох --- см
Динамометрия: правая кисть -----, левая кисть -------, становая -----
18.2. Хирург
Общее физическое развитие --------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Кожа и видимые слизистые ---------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Лимфатические узлы ---------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Мышечная система -----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Костная система и суставы --------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Периферические сосуды ------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Мочеполовая система --------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Анус и прямая кишка --------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Диагноз --------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Заключение -----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Дата, подпись, фамилия, инициалы -------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
18.3. Терапевт
Питание --------------------------------------------------------------
Кожные покровы -------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Видимые слизистые ----------------------------------------------------
Эндокринная система --------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Сердечно-сосудистая система: сердце: границы -------------------------
----------------------------------------------------------------------
тоны: ----------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
|Функциональная|В покое | После физической| Через 2 минуты |
|проба |сидя | нагрузки - 15 | после |
| | | приседаний | физической |
| | | | нагрузки |
|--------------|-----------------------------------------------------|
|Пульс | | | |
|--------------|-----------------------------------------------------|
| |(частота в минуту, характер) |
|--------------|-----------------------------------------------------|
|Артериальное | |
|давление | |
----------------------------------------------------------------------
Органы дыхания -------------------------------------------------------
(указать число дыханий в 1 минуту, характер
дыхания)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Органы пищеварения ---------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Печень ---------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Селезенка ------------------------------------------------------------
Почки ----------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Диагноз --------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Заключение -----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Дата, подпись, фамилия, инициалы -------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
18.4. Невролог
Черепно-мозговые нервы -----------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Двигательная сфера ---------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Рефлексы -------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Чувствительность -----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Вегетативная нервная система -----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Диагноз --------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Заключение -----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Дата, подпись, фамилия, инициалы -------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
18.5. Психиатр
Восприятие -----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Интеллектуально-мнестическая сфера -----------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Эмоционально-волевая сфера -------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Диагноз --------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Заключение -----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Дата, подпись, фамилия, инициалы -------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
18.6. Офтальмолог
Цветоощущение --------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| | Правый глаз | Левый глаз |
|--------------------------------------|---------------|-------------|
|Острота зрения без коррекции | | |
|--------------------------------------|---------------|-------------|
|Острота зрения с коррекцией | | |
|--------------------------------------|---------------|-------------|
|Рефракция скиаскопически | | |
|--------------------------------------|---------------|-------------|
|Бинокулярное зрение | | |
|--------------------------------------|---------------|-------------|
|Ближайшая точка ясного зрения | | |
|--------------------------------------|---------------|-------------|
|Слезные пути | | |
|--------------------------------------|---------------|-------------|
|Веки и конъюнктивы | | |
|--------------------------------------|---------------|-------------|
|Положение и подвижность глазных | | |
|яблок | | |
|--------------------------------------|---------------|-------------|
|Зрачки и их реакция | | |
|--------------------------------------|---------------|-------------|
|Оптические среды | | |
|--------------------------------------|---------------|-------------|
|Глазное дно | | |
----------------------------------------------------------------------
Диагноз --------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Заключение -----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Дата, подпись, фамилия, инициалы -------------------------------------
18.7. Оториноларинголог
Речь -----------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| | Справа | Слева |
|------------------------------|---------------|---------------------|
|Носовое дыхание | | |
|------------------------------|---------------|---------------------|
|Обоняние | | |
|------------------------------|---------------|---------------------|
|Шепотная речь | | |
|------------------------------|---------------|---------------------|
|Барофункция уха | | |
----------------------------------------------------------------------
Функция вестибулярного аппарата --------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Диагноз --------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Заключение -----------------------------------------------------------
Дата, подпись, фамилия, инициалы -------------------------------------
18.8. Стоматолог
Прикус ---------------------------------------------------------------
Слизистая полости рта ------------------------------------------------
Зубы -----------------------------------------------------------------
Десны ----------------------------------------------------------------
Диагноз --------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Заключение -----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Дата, подпись, фамилия, инициалы -------------------------------------
18.9. Дерматовенеролог
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Диагноз --------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Заключение -----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Дата, подпись, фамилия, инициалы -------------------------------------
18.10. Гинеколог
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Диагноз --------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Заключение -----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Дата, подпись, фамилия, инициалы -------------------------------------
19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и
других исследований, а также заключения врачей других специальностей
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
III. Заключение ВВК
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания ----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
б) категория годности к службе (военной службе), годности к службе в
должности (по военно-учетной специальности) и др.:
На основании статьи ----- графы ----- расписания болезней (и ТДТ)
(приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003
г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной Приказом МВД
России от 14 июля 2004 г. N 440) - ненужное зачеркнуть ---------------
----------------------------------------------------------------------
(указать заключение комиссии)
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) --
----------------------------------------------------------------------
(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид
транспорта и порядок проезда)
Примечание -----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Председатель ВВК -----------------------
(подпись, фамилия,
инициалы)
Врачи-специалисты:
М.П. -----------------------
(подпись, фамилия,
инициалы)
-----------------------
(подпись, фамилия,
инициалы)
-----------------------
(подпись, фамилия,
инициалы)
"--" ------------ 200- г. -----------------------
(подпись, фамилия,
инициалы)
Приложение N 4
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
внутренних дел
Российской Федерации
и внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
----------------
| Место для |
| фотокарточки |
| |
| |
| |
| |
----------------
(гербовая печать
отдела кадров, ВВК)
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ".