Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ".
СПРАВКА
О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА,
ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО
С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ
Фамилия --------------------- Имя ------------------------------------
Отчество -------------------------------------------------------------
Год рождения -------- Специальное или воинское звание ----------------
----------------------------------------------------------------------
Член семьи лица начальствующего состава, военнослужащего, проходящего
военную службу по контракту ------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(нужное записать)
Место службы (работы) ------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Жалобы: --------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Краткий анамнез ------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Перенесенные заболевания и травмы ------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет, не
имеет): --------------------------------------------------------------
(нужное записать)
Результаты исследований:
Лабораторных ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше) ----------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Электрофизиологических -----------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Инструментальных и других --------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Группа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего состава и
военнослужащих) ------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Заключение врачей-специалистов
Хирург: --------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Терапевт: ------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Невролог:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Психиатр:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(в соответствии со справками психоневрологического
и наркологического диспансеров)
Окулист:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Отоларинголог:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Дерматовенеролог:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Стоматолог:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Гинеколог (указать состояние молочных желез): ------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.) ----
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Диагноз (по-русски): -------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность комиссии)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Председатель комиссии --------------------
(специальное или
М.П. воинское звание,
подпись, фамилия,
инициалы)
Секретарь --------------------
(специальное или
воинское звание,
подпись, фамилия,
инициалы)
"--" ----------- 200- г.
Почтовый адрес комиссии ----------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Приложение N 13
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
внутренних дел
Российской Федерации
и внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ".