Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ".
ПРОТОКОЛ N ----
Заседания ------------ военно-врачебной комиссии ---------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование комиссии)
от "--" ----------- 200- г. по определению причинной связи
заболевания, увечья (травмы, ранения, контузии); категории годности к
военной службе (службе в органах внутренних дел) на момент увольнения
(нужное записать) ----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
1. Фамилия, имя, отчество --------------------------------------------
2. Год рождения ------------------------------------------------------
3. Должность ---------------------------------------------------------
4. Воинское или специальное звание -----------------------------------
5. В Вооруженных Силах с ------------- по ----------------------------
6. В органах внутренних дел с ---------------- по --------------------
7. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать номер и
дату документа, от кого поступил документ, по какому вопросу) --------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты,
номера): -------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
9. Установлено:
Фамилия ------------------- имя --------------------------------------
отчество ------------------- год рождения ----------------------------
воинское или специальное звание --------------------------------------
призван (поступил по контракту) на военную службу "--" --- -------- г.
---------------------------------------------------------------------,
(указать военный комиссариат, область, город, район)
поступил на службу в органы внутренних дел "--" ---------- ---- г.
Указать данные о прохождении военной службы; службы в органах
внутренних дел; орган внутренних дел (номер войсковой части) на период
увольнения (вынесения заключения); сведения о пребывании на фронте (с
указанием времени вхождения воинских частей (органов внутренних дел) в
состав действующей армии), в странах, где велись боевые действия,
участии в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, когда,
по какому основанию и чьим приказом (указать дату и номер приказа)
уволен с военной службы (из органов внутренних дел) и прочее; время,
обстоятельства получения увечий (ранений, травм, контузий) и
возникновения заболеваний, нахождение на лечении в медицинских и
военно-медицинских учреждениях, выявленные патологические изменения,
установленный диагноз, проводимое лечение; сведения о медицинском
освидетельствовании: указать наименование ВВК, дату, заключение и
прочее.
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
10. Мнение врача-эксперта и обоснование заключения ВВК по
рассматриваемому вопросу ---------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
---------------- врач-эксперт: ---------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы)
11. Результаты голосования членов комиссии:
"ЗА" ------------ человек, "ПРОТИВ" ------------- человек.
Особое мнение членов комиссии: ---------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
12. Заключение ВВК ---------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Председатель комиссии --------------------
(специальное или
воинское звание,
подпись, фамилия,
инициалы)
М.П.
Члены комиссии --------------------
(специальное или
воинское звание,
подпись, фамилия,
инициалы)
--------------------
(специальное или
воинское звание,
подпись, фамилия,
инициалы)
--------------------
(специальное или
воинское звание,
подпись, фамилия,
инициалы)
13. Приложение к протоколу заседания ------ ВВК ----------------------
(указать
---------------------------- от "--" --------------- 200- г. N -------
наименование)
на -------- листах (выписки из рассмотренных документов).
14. Заключение ------ ВВК --------------------------------------------
(указать наименование)
от "--" ------------- 200- г. N --------- отправлено -----------------
(указать,
----------------------------------------------------------------------
кому отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)
Документы подшиты в дело N -- том -- стр. --- за 200- год.
Секретарь комиссии ---------------------------------------------------
(специальное или воинское звание, подпись,
фамилия, инициалы)
Приложение N 16
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
внутренних дел
Российской Федерации
и внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
"--" --------- 200- г. ЗАКЛЮЧЕНИЕ <1>
N --- ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
---------------------------
(почтовый адрес комиссии)
Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (записать) ------------
---------------------------------------------------------------------,
(фамилия, имя, отчество)
--------- года рождения, --------------------------------------------:
(воинское или специальное звание)
----------------------------------------------------------------------
(указать диагноз)
---------------------------------------------------------------------,
по которому он (она), согласно --------------------------------------
(указать документ, на основании
----------------------------------------------------------------------
которого было вынесено заключение (постановление) о категории
----------------------------------------------------------------------
годности к военной службе, службе в органах внутренних дел)
на основании статьи -------- графы -------- приказа -----------------
------------ от ---- г. N ---- был признан ---------------------------
(указать формулировку
----------------------------------------------------------------------
заключения (постановления) о категории годности)
----------------------------------------------------------------------
(записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,
----------------------------------------------------------------------
увечья (ранения, травмы, контузии))
Основание: протокол --------- ВВК ------------------------------------
наименование комиссии
от "--" ----------- 200- г. N ---
М.П. Председатель комиссии -----------------------
(воинское или
специальное звание,
фамилия, инициалы,
подпись)
--------------------------------
<1> Форма заключения о причинной связи заболеваний, увечий
(травм, ранений, контузий).
Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
"--" --------- 200- г. ЗАКЛЮЧЕНИЕ <1>
N --- ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
---------------------------
(почтовый адрес комиссии)
---------------------------------------------------------------------,
(фамилия, имя, отчество)
---- года рождения, -------------------------------------------------,
(воинское или специальное звание)
по диагнозу: ---------------------------------------------------------
(указать диагноз и заключение о причинной связи
----------------------------------------------------------------------
заболевания, увечья (ранения, травмы, контузии) в формулировках
----------------------------------------------------------------------
действующего на момент вынесения решения Положения
о военно-врачебной экспертизе)
на основании статьи --------- графы ------- приказа ------------------
------------ от ---- г. N --- - --------------------------------------
(записать заключение о категории
----------------------------------------------------------------------
годности к военной службе, службе в органах внутренних дел в
----------------------------------------------------------------------
формулировке действовавшего на момент увольнения нормативного
акта по военно-врачебной экспертизе в органах внутренних дел)
------------- на момент увольнения ----------------------------------.
(указать число, месяц, год)
Основание: протокол ----------- ВВК ----------------------------------
наименование комиссии
от "--" ------------- 200- г. N ---
М.П. Председатель комиссии --------------------------
(воинское или
специальное звание,
фамилия, инициалы,
подпись)
--------------------------------
<1> Форма заключения о категории годности к военной службе на
момент увольнения из органов внутренних дел.
Приложение N 17
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
внутренних дел
Российской Федерации
и внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ".