О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ОБЛАСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АТОМНОЙ ЭНЕРГИИ. Приказ. Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору. 23.08.04 11

Форма Изменения условий действия лицензии
     
                          ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
                 ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ
                          И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
     
                                                             УТВЕРЖДАЮ
                                              ------------------------
                                                           (должность)
                                              ------------------------
                                                 (подпись, расшифровка
                                                              подписи)
                                              ------------------------
                                                   (число, месяц, год)
     
                ИЗМЕНЕНИЕ N -----------------------------
                                  (номер изменения,
                             присваиваемый ответственным
                                   подразделением)
     
условий действия лицензии N ---------------------- от ----------------
                              (регистрационный          (число,
                               номер лицензии)           месяц,
                                                          год)
на ------------------------------------------------------------------,
     (вид деятельности и объект ее применения согласно выданной
                             лицензии)
выданной -------------------------------------------------------------
           (полное наименование юридического лица согласно его
--------------------------- (----------------------------------------)
учредительным документам)        (сокращенное наименование
                                     юридического лица).
     Дата введения изменения: ---------------------
                               (число, месяц, год)
     Основание: заявление --------------------------------------------
                           (сокращенное наименование юридического
                                          лица)
(-------------------------------------------------------------------),
      (исходящий номер письма, с которым представлено заявление
                             и документы)
решение Федеральной   службы  по  экологическому,  технологическому  и
атомному надзору от ---------------------------
                         (число, месяц, год)

                         СОДЕРЖАНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

     1. После  заголовка  "Условия  действия лицензии..." на свободном
поле сделать запись: "Действует с Изменением N --".
     2. В данном и последующих пунктах излагается текст изменения.

     Настоящее Изменение является неотъемлемой частью условий действия
лицензии от ------------------------- --------------------- , хранится
                      (дата, месяц,   (регистрационный
                          год)        номер лицензии)
и предъявляется вместе с ними.

Начальник -----------------------  -------------  ----------------
              (наименование          (подпись)      (расшифровка
              ответственного                           подписи)
              подразделения)

------------------------------------------------------------------
    В конкретном Изменении тексты подстрочников не печатаются.
     

                                                          Приложение 4

                                                       к РД-03-08-2004