Фрагмент документа "РУКОВОДСТВО ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРЕВОЗОК ОПАСНЫХ ГРУЗОВ АВТОМОБИЛЬНЫМ ТРАНСПОРТОМ".
Образец медицинской справки
Приложение 1
Министерство здравоохранения к Инструкции по проведению
обязательных предварительных
при поступлении на работу
и периодических медицинских
осмотров трудящихся
и медицинских осмотров
___________________________ водителей индивидуальных
(наименование учреждения) средств
Код формы по ОКУД ______________
Код учреждения по ОКПО _________
Медицинская документация
форма N 083/У-89
Утверждена Минздравом СССР
29 сентября 1989 г. N 555
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА N ___
(для представления в Госавтоинспекцию)
ФАМИЛИЯ ______________________________________________________________
ИМЯ __________________________________________________________________
ОТЧЕСТВО _____________________________________________________________
ГОД РОЖДЕНИЯ _________________________________________________________
МЕСТО РАБОТЫ _________________________________________________________
Проходил медицинское освидетельствование
"__" ____________ 19__ г.
"__" ____________ 19__ г.
"__" ____________ 19__ г.
"__" ____________ 19__ г.
(оборотная сторона)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ:
1. Годен (негоден) к управлению троллейбусом, трамваем.
2. Годен (негоден) к управлению мотоциклом, мотороллером,
мотонартами, мопедом (категория А).
3. Годен (негоден) к управлению автомобилями (без права работы по
найму), полная масса которых не превышает 3500 кг и число сидячих мест
которых, помимо сиденья водителя, не превышает 8 (категория В).
4. Годен (негоден) к управлению автомобилями (с правом работы по
найму), полная масса которых не превышает 3500 кг и число сидячих мест
которых, помимо сиденья водителя, не превышает 8 (категория В).
5. Годен (негоден) к управлению автомобилями без ограничения
массы (категория С), автобусами без ограничения вместимости пассажиров
(категория Д).
6. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.
7. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.
8. Годен (негоден) к управлению тракторами и другими самоходными
сельскохозяйственными машинами (ненужное подчеркнуть).
Очередное переосвидетельствование в 19__ г.
в 19__ г.
в 19__ г.
в 19__ г.
Группы крови ___________________ Резус-фактор ________________________
В случае изменения характера заключения вносится дополнительная
запись.
Место Главный врач МСЧ (поликлиники)
для
фотокарточки
Врач-терапевт цехового
(территориального) врачебного участка
Место печати лечебно
профилактического
учреждения
(Каждое переосвидетельствование заверяется подписью и печатью.)
Предварительные медицинские осмотры проводятся за счет средств
предприятия или личных средств кандидата в водители. Периодические -
бесплатно, за счет средств обязательного медицинского страхования.
Основанием является Приказ Минздрава России N 146 от 21.06.93 и письмо
Минздрава России Министерству транспорта РФ N 01-5/530 от 01.11.93.
|
Фрагмент документа "РУКОВОДСТВО ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРЕВОЗОК ОПАСНЫХ ГРУЗОВ АВТОМОБИЛЬНЫМ ТРАНСПОРТОМ".