УГОЛОВНО-ПРОЦЕССУАЛЬНЫЙ КОДЕКС РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (РЕДАКЦИЯ НА 02.12.2004). Кодекс. Федеральное Собрание РФ. 18.12.01 174-ФЗ

ПРОТОКОЛ
                         допроса потерпевш__

____________________                       "__" ________________ г.
(место составления)

     Допрос начат в __ ч ___ мин
     Допрос окончен в __ ч ___ мин

     Следователь (дознаватель) _______________________________________
                            (наименование органа предварительного
______________________________________________________________________
  следствия или дознания, классный чин или звание, фамилия, инициалы
                      следователя (дознавателя)
в помещении __________________________________________________________
                         (каком именно)
в соответствии  со  ст.  189 и 190 (191) УПК РФ допросил по уголовному
делу N _____________ в качестве потерпевш__:
     1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
     2. Дата рождения ________________________________________________
     3. Место рождения _______________________________________________
     4. Место жительства и (или) регистрации ________________________,
телефон ______________________________________________________________
     5. Гражданство __________________________________________________
     6. Образование __________________________________________________
     7. Семейное положение, состав семьи _____________________________
     8. Место работы или учебы ______________________________________,
телефон ______________________________________________________________
     9. Отношение к воинской обязанности _____________________________
                                   (где состоит на воинском учете)
     10. Наличие судимости ___________________________________________
                          (когда и каким судом был_ осужден__, по
______________________________________________________________________
    какой статье УК РФ, вид и размер наказания, когда освободил__)

     Потерпевш__                               _______________________
                                                     (подпись)

     11. Паспорт    или   иной   документ,   удостоверяющий   личность
потерпевш__ __________________________________________________________
     12. Иные данные о личности потерпевш__ __________________________

     Иные участвующие лица ___________________________________________
                     (процессуальное положение, фамилии, инициалы)

     Участвующим лицам объявлено о применении технических средств
______________________________________________________________________
                      (каких именно, кем именно)

     Перед началом  допроса  мне  разъяснены   права   и   обязанности
потерпевш_,  предусмотренные частью второй ст. 42 УПК РФ. Согласно ст.
18 УПК РФ мне разъяснено право давать показания на родном языке или на
том языке,  которым я владею, а также пользоваться помощью переводчика
бесплатно.  Мне  также  разъяснено,  что  в  соответствии  со  ст.  51
Конституции  Российской  Федерации  я  не  обязан__  свидетельствовать
против самого себя,  своего супруга (своей супруги) и  других  близких
родственников, круг которых определен п. 4 ст. 5 УПК РФ.

     Об уголовной  ответственности  за  отказ от дачи показаний по ст.
308 УК РФ и за дачу  заведомо  ложных  показаний  по  ст.  307  УК  РФ
предупрежден__.

     Потерпевш__                                   ___________________
                                                      (подпись)

     По существу уголовного дела могу показать следующее:
______________________________________________________________________
   (излагаются показания потерпевш__, а также поставленные ему (ей)
                       вопросы и ответы на них)

     Потерпевш__                                   ___________________
                                                      (подпись)

     Перед началом,  в ходе либо по окончании допроса  потерпевш__  от
участвующих лиц ______________________________________________________
                 (их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
______________________________________________________________________
заявления _______________________. Содержание заявлен__: _____________
        (поступили, не поступили)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     Потерпевш__                                   ___________________
                                                      (подпись)
     Иные участвующие лица:                        ___________________
                                                       (подпись)
                                                   ___________________
                                                       (подпись)

     Протокол прочитан _______________________________________________
                      (лично или вслух следователем (дознавателем)
     Замечания к протоколу ___________________________________________
                          (содержание замечаний либо указание на
______________________________________________________________________
                            их отсутствие)

     Потерпевш__                                   ___________________
                                                       (подпись)

     Иные участвующие лица:                        ___________________
                                                       (подпись)
                                                   ___________________
                                                       (подпись)
     Следователь (дознаватель)                     ___________________
                                                       (подпись)


                                                         Приложение 57